（浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310000）
【摘要】总结13例晚期肝癌伴门脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术（T IPS ）的护理体会 。术前加强心理护理，监测营养状况，做好肠道准备。术后严密观察病情，监测各项指标变化并及时处理，预防并发症的发生，同时重视疼痛护理，做好静脉输液和营养支持的护理。经治疗与护理，13例患者手术成功，均症状缓解出院。
【关键词】肝癌；门脉高压；TIPS；护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）16-0245-02
肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生癌性病变，通常由肝硬化、肝炎进展而来，其病死率在消化系统恶性肿瘤中位列第三，仅次于胃癌和食管癌[1-2]。对于伴有肝硬化背景的肝癌患者，除了要面对肝癌的扩散、转移和复发外，还要面临门静脉高压所带来的威胁，经颈静脉途径肝内支架门体分流术（TIPS）是治疗门脉高压尤其是伴有食道胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血和顽固性腹水的有效方法，是近年来发展较为成熟的一项介入技术。我科自2014年开展对晚期肝癌伴有门静脉高压患者行TIPS治疗，收到良好效果，现总结2014年5—2016年3月13例患者护理体会汇报如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
13例患者11例为男性，2例为女性，平均年龄52岁，均经B超、CT、胃镜明确诊断肝癌合并食管胃底静脉曲张。其中3例患者既往有食道胃底静脉出血史。
1.2 方法
患者取仰卧位，颈内静脉穿刺先行间接肝静脉正侧位造影，确定门静脉走形及位置后 穿刺门静脉主分支(文中13例患者均为门脉右支)，测量门静脉压力，栓塞胃冠状静脉，球囊扩张肝内穿刺道（分流道），送入金属支架并于定位后释放，再次测量门静脉压力，重复门静脉直接造影显示分流道血流通畅，术毕颈静脉穿刺处加压包扎。
1.3 结果
13例患者均成功行TIPS术缓解门静脉高压，1例术后出现发热症状，2例术后疼痛，疼痛评分≥4分，1例患者术后4个月出现肝昏迷，1例术后3个月死亡。13例患者经治疗及护理后，均门脉高压症状缓解出院。
2.护理
2.1 术前准备
2.1.1心理护理：晚期肝癌患者由于身心的各种打击普遍存在情绪上抑郁、无助感，和意志活动明显减退，并有厌世情绪。因此，心理护理在围手术期的护理中是很重要的环节，应详细了解患者的心理状态，关注患者情绪，使用多种方式的心理护理，使患者树立对抗疾病的信心，同时鼓励患者家属参与患者心理调节，一位患者出现明显焦虑，医护人员采用了交谈、倾听、鼓励的方式引导患者倾述，根据患者意愿更换床位，由保持乐观情绪的同病种患者行同伴教育，由家属陪护以提供家庭支持，医护人员耐心讲解疾病及手术方式，并联合B超室、精卫科医生多学科诊治提供技术支持以与患者建立良好的医患关系，后患者情绪稳定。
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2.1.2肠道准备：术前一天半流质饮食，晚10点后禁食禁饮，并行复方聚乙二醇电解质溶液一般灌肠，完善的肠道准备便于术中操作，同时可延迟术后大便的形成，减轻肠内腐败作用，降低氨的产生，以预防术后肝性脑病的产生。
2.2 术后护理
2.2.1一般护理：术后24小时内根据重症术后护理常规，平卧位休息，颈静脉穿刺处加压包扎压迫止血，颈部制动6小时，禁食，予心电监护观察患者生命体征，予吸氧，防止肝缺氧。
2.2.2疼痛护理：患者术中肝门静脉穿刺和球囊扩张分流道时，患者常有剧痛，虽有术前或术中麻醉或止痛剂的使用，内脏器官的牵张疼痛仍可延续至术后，5例患者术后有疼痛不适，其中2例患者术后疼痛评分≥4分，予心理安慰，安置舒适体位，排除出血体征后根据医嘱使用曲马多针肌注缓解疼痛，观察患者生命体征变化。
2.2.3发热护理：由于穿刺肝脏可以出现一过性的吸收热，支架内膜炎，术后观察患者体温变化，遵医嘱使用抗生素预防感染。有4例患者术后出现体温升高，最高体温为38.3℃，给予物理降温，患者症状自行缓解。
2.2.4并发症观察：（1）出血：术后8～12h是出血发生的危险期。与患者肝功能下降引起的凝血功能差，术中误穿颈动脉、肝动脉等有关，术后监测生命体征，观察伤口敷料有无渗血，有无早期出血症状如头晕、恶心、腹痛、腹胀、出冷汗、面色苍 白、血压下降等，注重患者主诉有异常及时汇报医生，建立2条以上静脉通路，观察血像化验结果，如有手术需要做好术前准备。本文13例患者均未出现出血症状。（2）肝性脑病的观察：门体分流术后部分血液不经过肝脏代谢而直接进入体循环，可导 致肝性脑病，若抢救不及时常可致命，病死率高达40%～50%[3]。预防措施：术后每日与患者交谈，注意观察患者性格行为有无异常，精神状态 是否正常，查体注意观察患者有无出现扑翼样震颤，监测血氨变化，告知术后1周避免豆类、肉类等含高蛋白食物，保持每日大便通畅，本文一例患者4月后出现肝昏迷。（3）狭窄与闭塞：是影响TIPS术术后长期疗效的主要因素，易造成再出血和腹水，因此出院后应观察患者有无出现呕血、黑便，腹胀等情况，如有异常及时复诊。
2.3 出院指导
2.3.1活动指导：嘱患者避免剧烈活动，避免重体力劳动，防止支架移位，活动以不劳累为宜。
2.3.2药物指导：遵医嘱规范服用抗凝药物，不可擅自停用药物，忌自行服用民间偏方，有异常及时就医。
2.3.3饮食指导：饮食以易消化、软食为主，不吃粗糙、坚硬食物。
2.3.4定期复查：出院后1年内每月复查，此后每3～6个月复查1次。
3.小结
TIPS是目前公认的一种治疗肝硬化伴门脉高压症的有效方法，与外科分流术相比，该方法具有创伤小、适应症广、安全性好、成功率高，患者易于接受，临床效疗肯定等优点。但该治疗术后易并发肝性脑病以及TIPS术后支架狭窄与闭塞，是限制TIPS术后长期疗效的主要因素。随着近年来手术技术的改进，其发生率明显减少[4]。术后密切监测生命体征，规范应用抗凝药物，及早处理异常情况，特别是出血和肝性脑病的早期症状观察，减少并发症的发生，使患者术后恢复加快，提高患者的生活质量。
【参考文献】
[1]付艳，邢卉春.原发性肝癌的流行状况及危险因素分析[J].中国肝脏病杂志(电子版)，2014，6(2):87-90.
[2]董颖.消化道恶性肿瘤流行病学特征与发病现状分析[J].医学综述，2014，20(3):429-431.
[3]秦建平，唐文，汤善宏，等.改良经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压症[J].中华消化杂志，2014，34(1):33-36.
[4]汤善宏，秦建平，蒋明德，等.经颈静脉肝内门体分流术对酒精性肝硬化导致门静脉高压的治疗效果与安全性分析[J].临床肝胆病杂志，2014，30(2):145-148.
论文作者:殷颖
论文发表刊物:《心理医生》2018年16期
论文发表时间:2018/7/16
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