中国医疗服务提供市场化了吗？——基于医疗服务竞争性角度的分析，本文主要内容关键词为：医疗服务论文,竞争性论文,中国论文,角度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F019.3 文献标识码：A 文章编号：1000-7636(2010)06-0012-14
一、引言
（一）问题的提出和界定
2005年以来，在国务院发展研究中心课题组发表的《对中国医疗卫生体制的评价与建议》研究报告得出“医改基本不成功”的结论之后，有关医疗卫生体制改革的争论持续不断。焦点之一在改革开放以来，中国医疗卫生改革不成功是否为“市场化”①所致。对医疗体制病因诊断的不明确和不清晰使得新医改方案迟迟不出台，直至2009年4月新医改方案公布，对这一问题学界仍然没有清晰的定论。
综合各种观点发现，因为“医疗卫生”这一概念涵盖了太多的内容，争论各方对“医疗卫生市场化”并没有一个明晰的界定，各种对市场化问题的争论所指并非完全一致。广义的医疗卫生系统包括了三个方面，即作为需求方的被服务者、作为供给方的医疗卫生服务机构以及作为保障方的医疗保险机构，这三方发生着相互提供服务、相互交换的关系，并且这种关系是受到国家的医疗卫生体制制约的。其中供给方医疗卫生服务机构在中国又包含了以治疗为主的医疗服务机构和以预防为主的疾病预防保健机构等。不少关于医疗卫生是否市场化的争论，并没有对医疗卫生系统的各个组成部分作分门别类的分析。在各种争论中，对于“医疗服务是否市场化”的分歧最大。周志忍(2007)[1]认为，公共服务市场化具有多样化的内涵和表现形式，其中最基本的分野是“政府责任”的市场化和服务“提供机制”的市场化：前者把本应是政府“分内职责”的公共服务推向市场；后者则是在政府承担基本责任的前提下，推行公共服务生产过程的市场化。他认为，与发达国家相比，中国医疗卫生领域的改革更侧重于政府责任的市场化，而服务提供机制市场化方面着力不足，管理体制和服务提供机制相当地“计划”。医疗服务市场化争论的各方对“政府责任市场化”这一点是没有异议的，因此，本文将研究问题界定为“改革开放以来，中国医疗服务提供机制是否市场化了？”
（二）文献综述
国内文献对于中国医疗服务是否市场化了这一问题，有的与医疗卫生其他部分的服务混合在一起讨论，有的经过简单的陈述直接得出结论，较少对此进行专题研究，对什么是医疗服务市场化没有统一的标准。
在医改争论中，部分专家学者认为中国医疗卫生体制市场化了，其中一些学者将改革不成功的主要原因归结为市场化所致。王绍光(2003)认为，中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一[2]，将卫生总费用中政府负担（含社会保险）比例过低，并由此而导致的政府在公共卫生和医疗保障方面的责任缺失，以及医疗费用个人负担过高和不公平，作为市场化的有力证据。由于涉及公共卫生、医疗保障以及医疗服务等各个方面，据此得出“最市场化”的结论显得较为笼统。
国务院发展研究中心课题组系列研究报告(2005)[3]《对中国医疗卫生体制的评价与建议（概要与重点）》认为，中国自改革以来“医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”，“各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况”，“各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争”，课题组对以上的判断是基于系列报告之六《对中国医疗服务体系建设和有关改革的反思与建议》（葛延风、王晓明，2005）[4]。该报告认为改革开放以来，中国医疗服务体制发生了一系列变革，如：由单一公有制发展为多种所有制并存；对公立医疗机构从严格控制到逐步放权、放开；从追求公益目标转向追求经济目标；医疗服务机构间的关系逐步走向全面竞争。报告从而得出了医疗服务市场化的五个标志：几乎全面取消了进入门槛；几乎所有医疗机构都已经成为具有独立利益意识和利益目标的主体；医疗服务体系的建设和发展已逐步走向由市场选择，由供求关系决定；医疗机构普遍走向企业化管理模式；价格形成机制逐步走向依靠市场定价。其中的部分结论，从对公立医院的部分放权导致其逐利行为得出走向全面竞争的结论，并没有具有说服力的论证过程，部分结论如“几乎全面取消了进入门槛”等并不符合实际情况。
李玲(2005)[5]也认为“政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场”，其理由是“国家对医院的投入越来越少，特别是八十年代以后，国家只是给医院政策，医院自负盈亏”，认为存在“政府失职和市场失灵”，提倡政府主导的医疗体制。
顾昕、高梦滔和姚洋(2006)[6]赞成中国医疗卫生应该走向“有管理的市场化”，也认为“我国医疗保险并没有走向市场化，但是我国的医疗服务，或者说医疗服务提供者，的确已经高度市场化”，其原因是“主宰着医院行为的最重要因素是市场力量而不是政府拨款，医院的收入主要取决于求医病人的多寡、服务量的多寡及其所寻求的服务价格”。
也有不少学者认为中国医疗卫生体制的主要问题不是市场化，周其仁(2008)[7]在其医改系列评论中，对中国医疗服务的资源动员能力进行了考察，发现1978～2005年间中国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1～2倍。因此得出“我国医疗卫生服务在需求猛增的情况下，资源动员的能力十分低下”的结论，反驳了医疗服务市场化的判断。
曹永福等人(2005)[8]认为医疗服务商品和市场的存在具有客观性和必然性，说明医疗服务“已经商品化和市场化”。
综上所述，认为医疗服务已经市场化了的观点，其依据是政府卫生投入（或者是卫生公共投入）占比过低，医疗机构收入主要来源于向病人收费；医疗领域存在市场失灵，同时认为看病贵是市场失灵的表现，因而医疗服务无疑是市场化了。这些都是周志忍所称的“政府责任市场化”，对于这一点，学界争论的双方已达成共识，即政府应承担医疗服务领域的筹资责任。但医疗“服务提供机制”究竟处在怎样的状态，即整个医疗服务体系的资源配置究竟主要受到何种力量的支配，主导体系中微观利益主体的主要力量来自分散的市场力量还是集中的行政力量？这正是本文要研究的“医疗服务提供机制是否市场化”的问题。周其仁教授的医改系列评论并不是主要论证医疗服务“这是哪门子的市场化”的，但他的评述给出了一个研究医疗服务提供机制是否市场化的可行视角。本文基于医疗服务竞争性角度分析，从理论演绎到实证归纳对这一问题进行专题研究。
二、理论分析和研究框架
（一）理论分析
自从Arrow发表《不确定性与卫生保健的福利经济学》(Arrow,1963)以来，医疗领域被公认为是政府应该干预更多的领域之一，医疗服务因其具有不确定性和藏匿信息、藏匿行动等特性而导致市场失灵。但并没有一种经济理论认为，医疗服务特殊到完全不受市场机制的调节。政府和市场的共同作用才有可能实现医疗服务在社会整体意义上的帕累托改进。这里，政府和市场的边界并不十分明显，甚至是模糊的。但政府与市场在医疗领域的基本作用是清晰的，如政府应该帮助建立一个普遍的承担医疗风险的保障体系，建立维护秩序的规则，作用于外部性，提供公共物品等。中国在向市场经济转轨的过程中，政府一方面仍然保持着对医疗领域普遍的干预，如医疗服务的价格、机构的准入、人员的控制甚至不流动；另一方面，政府又允许以药养医的扭曲激励机制长期存在，而没有建立相应的普遍的保障体系和维护公平的制度规则。王绍光在论及向市场经济转轨时期国家的作用时认为：“应该避免把市场当作一种否定，即没有国家干预的经济就是市场机制”；“市场机制不可能自动冒出来，在某种意义上讲，市场机制是一种必不可少的公共物品，要使市场运转必须提供这种公共物品”[9]。显然，将本应该由政府承担职责的缺位，当作“市场”自发地进入，而认为这就是市场化了，这并不利于问题的解决。正是将“政府责任市场化”和“服务提供机制市场化”混为一谈的结果。
曼昆在《经济学原理》中对市场的定义是：市场是某种物品或劳务的一群买者与卖者[10]。因此，医疗服务市场是医疗服务的一群买者与卖者。“化”的解释（现代汉语词典第5版第587页）：后缀，加在名词或形容词后构成动词，表示转变成某种性质或状态。医疗服务（提供机制）市场化即为医疗服务转变成市场的状态，也就是医疗服务由医疗服务的一群买者和卖者作出关于交易的决定。因为医疗服务涉及人的健康以及它本身所具有的信息不对称等导致市场失灵的经济学特性，世界范围内的国家并没有极端自由的医疗市场，也没有完全计划供应的医疗服务体系，各国的医疗服务模式只是在这两个极端之间的一个相对位置，接近自由市场一端的，被认为是市场模式，而接近国家控制一端的，被认为是非市场模式。因此，医疗服务（提供机制）市场化就是医疗服务从集中调控转变为分权调控的过程。集中调控是由政府实施的，而分权调控是由市场中的个人或组织（买者、卖者和第三方）来实施的。
为了给研究设定一个主题假设，根据政府责任（是否市场化）、医疗服务提供（是否具有竞争性）、服务机构的性质（公营、私营）等标准，对现存各国医疗模式进行划分（见表1）。其中公营医疗机构可以是公共部门举办的公立医疗机构，可以是政府或非政府的；私营医疗机构是私人部门举办的医疗机构；可以是营利或非营利的。竞争性指医疗服务是分权调控的，即尽可能地由医疗服务的买者与卖者以及第三方组织来实施调控，在此基础上仍然不能解决市场失灵问题的，才由国家来调控，各方力量相对均衡。非竞争性指医疗服务是集中调控的，一般是指由政府作为主要调控的力量。政府责任的划分依据政府在融资方面承担的责任多少，承担责任较少的为“市场化”，反之则为“非市场化”。
由表1可知，竞争性的医疗服务提供机制可以存在于政府责任是否市场化、服务提供机构是否公营的任何一种组合中，而非竞争性的医疗服务提供机制也是如此。医疗服务提供机制的竞争性是一个独立的要素，它与政府责任是否市场化、服务提供机构是否公营没有必然联系。改革开放三十年来政府责任的市场化是没有争议的，新医改的一个重要议题是还原政府应有的责任。如果说2009年以后的中国医疗服务目标是要趋向表1中的③，那么，重新审视我们的起点在哪里显得尤为重要，究竟是在表1中的①还是⑤？彼得·欧伯恩德和约亨·弗莱希曼[11](2001)指出：竞争原则对于一个市场经济秩序来说是构成性的原则。研究“医疗服务提供机制是否市场化”可以从医疗服务提供是否具有竞争性的结论中得出，即：医疗服务提供具有竞争性，则医疗服务提供机制市场化的结论成立；反之，则没有市场化。
（二）研究框架
在以上背景基础上，本文针对“中国医疗服务提供机制是否市场化”这一问题，提出“中国医疗服务提供机制没有市场化”的命题。为此，提出一个基于竞争性分析的研究框架。
为证明中国医疗服务是非竞争性的，根据竞争性原则从宏观层面对医疗资源配置进行实证分析，根据分权调控原则从微观层面对医疗行为个体进行成本收益分析。其中实证研究观察1978～2007年三十年的数据，从医疗服务需求和供给弹性的角度进行研究。
图1 研究框架
三、宏观层面分析
1.研究方法和数据来源
国内外文献多以医疗服务需求和供给的价格和收入弹性的实证分析来研究医疗服务需求和供给的主要特征。本文拟从医疗服务的供需相对于价格和收入的变化来分析医疗服务是否具有竞争性。
国外对医疗服务需求弹性的研究始见于20世纪70年代，从Grossman(1972)[12]对需求模型的研究开始，随后出现了大量的实证研究。其中对医疗服务需求选取的变量不同，所得出的收入弹性和价格弹性实证结果的差异较大。Newhouse(1977)[13]通过医疗保健支出（作为医疗服务需求指标）对GDP（作为收入指标）的回归分析研究发现，医疗支出的收入弹性大于1，即意味着医疗保健是“奢侈品”。但如果将医疗服务需求这一变量选取“住院日”、“门诊次数”等实际需求，多数研究的收入弹性较小，价格弹性也较小，为负方向。Newhouse等人(1974)研究显示住院日的自价格弹性为-0.3，门诊次数的自价格弹性为-0.1；门诊次数与住院日的交叉价格弹性为-0.1。住院日的劳动收入弹性在-0.15～-0.35之间，门诊次数的劳动收入弹性约为0.1[14]。
国内最早研究医疗服务需求弹性的是崔志强等人(1990)，用最小二乘法回归计算医疗服务业收入的价格弹性为1.52[15]。徐伟(2006)从需求弹性的角度分析中国医疗卫生改革，认为医疗卫生需求高收入弹性导致“看病难”、医疗卫生服务需求的低价格弹性导致“看病贵”[16]。彭海艳、伍晓榕(2006)[17]对影响中国医疗卫生需求的多因素进行了实证分析，牟俊霖(2007)[18]对中国不同收入居民的医疗支出价格弹性和收入弹性的研究揭示了医疗资源利用状况的不平等，何平平(2006,2008)[19]对影响医疗总费用、人均医疗卫生支出增长的多因素进行了研究。上述研究多是对医疗费用的收入和价格弹性及其他影响因素进行分析，得到的收入弹性在0.023～1.08之间，价格弹性在-0.101～0.45之间，差距较大。
国内外的研究均显示，以医疗费用支出作为需求的收入弹性和价格弹性都相对高，价格弹性多为正，而将实际接受治疗的数量作为需求的收入弹性和价格弹性相对较小，价格弹性多为负。查阅文献显示，对医疗服务供给弹性的研究较少，而将需求和供给弹性结合起来研究的文献也显得缺乏。
(1)建立数学模型
需求弹性模型、供给弹性模型采用幂函数形式，可用下列公式表达：
其中，Q表示需求量或供给量，P表示价格，I表示收入，α表示常量，
表示其他没有考虑到的因素，β、γ分别表示Q的变化量相对于P、I变化量的比值，即为价格和收入弹性。将(1)式两边取自然对数，得到以下对数线性模型：
以此对数线性模型对医疗服务需求和供给的价格和收入弹性进行定量研究。为证明模型的可行性，一般需要先对相关的时间序列作趋势和平稳性检验，如序列平稳，则可以作回归分析；如序列不平稳，但同阶单整，则需作协整分析，否则，模型便不成立。
(2)指标选择与数据来源
医疗服务的需求弹性包括收入弹性和价格弹性，前者是医疗服务需求量变动的百分比与收入变动的百分比的比值，后者是医疗服务需求量变动的百分比与医疗价格变动的百分比的比值。大多数国外的文献使用“卫生总费用”或“人均卫生费用”作为医疗服务的需求指标来估算弹性，考虑到医疗服务存在医生引致需求(Evans,1974)[20]，医疗费用的高低并不能真正反映真实的医疗需求，因此，本文分别用“卫生总费用”和更能反映实际医疗需求的“诊疗人次”、“入院人次”这两种方法来估算医疗服务需求弹性。在选取“卫生总费用”作为代表医疗服务需求量的指标时，选取“GDP”作为代表收入的指标，选取个人卫生支出作为代表价格的指标。以“个人卫生支出”代表医疗服务价格指标主要有两个原因，一是国家统计部门公布的“医疗保健价格指数”是从1995年开始的，年限较短；二是“医疗保健价格指数”受到国家价格调控，由于以药养医的政策长期存在，并且单个病例医疗服务数量的决策权在医生，医生有动机和能力使医疗服务在单价变化不大的情况下增加数量，从而病人真实感受到的“价格”并非“医疗保健价格指数”。当选取“医院（卫生院）诊疗人次”和“医院（卫生院）入院人次”两项指标作为医疗服务的需求指标时，收入指标和价格指标仍然选取“GDP”和“个人卫生支出”。
医疗服务的供给弹性是医疗服务供给量变动的百分比与医疗价格变动的百分比的比值。选取“执业（助理）医师数”、“医院卫生院床位数”作为医疗服务供给量的指标，“卫生总费用”作为医疗价格指标。
上述“GDP”和“卫生总费用”均用“GDP平减指数”进行计算后得到“实际GDP”和“实际卫生总费用”，再用于实证分析。
数据采用的是1978～2007年时间序列数据，来源于《2008中国统计年鉴》和《2008中国卫生统计年鉴》。
2.需求弹性实证分析
(1)以“卫生总费用”作为医疗服务需求指标，进行价格和收入弹性分析。
将表2中的I、P、Q分别取自然对数。在时间序列的回归分析中，如果所分析的资料不满足平稳性的要求，既存在单位根，那么直接进行回归分析就很可能出现“伪回归”。如果序列不平稳，则要做协整分析。表3是用ADF单位根检验方法得到的结果，可知lnI、lnP、lnQ序列都存在单位根，不满足平稳性的要求，而lnI、lnP、lnQ都满足二阶单整，因此可以分析它们之间是否存在协整关系。Engle和Granger(1987)首次提出了协整关系的两阶段估计方法。这种方法最初基于两个变量，但可以推广到多个变量的应用。因此，用这种方法来检验lnI、lnP、lnQ之间是否存在协整关系。首先，lnQ对lnI和lnP直接进行回归，估计结果见表4。此时，模型估计残差序列存储在默认序列对象resid中，利用ADF检验方法确定残差序列是平稳的（结果见表5），因此lnQ、lnI、lnP之间存在着协整关系，说明回归方程的设定是合理的。因此，表4的回归分析结果可以作为卫生总费用的弹性估计结果。
(2)以“医院（卫生院）诊疗人次”和“医院（卫生院）入院人次”作为医疗服务需求指标，进行价格和收入弹性分析。
将1978～2007年的“医院（卫生院）诊疗人次”、“医院（卫生院）入院人次”分别作为因变量，“人均GDP”、“个人卫生支出”作为自变量。其中“医院（卫生院）诊疗人次”、“医院（卫生院）入院人次”可以看成是需求的指标，“GDP”看成收入指标，“个人卫生支出”看成价格指标（见表2）。
将表2中的I、P、Q1、Q2分别取自然对数。先估算下列相关关系，如表6、表7。根据表6可知，作为医疗需求的“医院（卫生院）诊疗人次”与作为价格的“个人卫生支出”、作为收入的“GDP”之间没有什么相关关系，而后两者之间的相关性达到0.98。根据表7可知，作为医疗需求的“医院（卫生院）入院人次”与作为价格的“个人卫生支出”、作为收入的“GDP”之间的相关性较高。
根据相关性检验的结果，需对lnQ2、lnI、lnP作进一步的检验。表8是用ADF单位根检验方法得到的结果，可知lnI、lnp、lnQ2序列都存在单位根，不满足平稳性的要求，而lnI、lnp、lnQ2都满足二阶单整，因此可以分析它们之间是否存在协整关系。lnQ2对lnI和lnP直接进行回归，估计结果见表9。此时，模型估计残差序列存储在默认序列对象resid中，利用ADF检验方法确定残差序列的平稳性，由于ADF检验值大于1%的临界值，可知残差序列不平稳，因此lnQ2、lnI、lnP之间不存在协整关系，说明回归方程的设定是不合理的。
3.供给弹性实证分析
将1978～2007年“执业（助理）医师”、“医院卫生院床位数”分别作为因变量，“卫生总费用”作为自变量。其中“执业（助理）医师”、“医院卫生院床位数”可以看成是医疗服务供给的指标，“卫生总费用”看成价格指标（见表11）。
将表11中的P、Q1、Q2分别取自然对数，估算它们之间的相关关系，如表12。可知作为医疗服务供给的“执业（助理）医师”、“医院卫生院床位数”分别与作为价格的“GDP”有较高的相关性。
表13是用ADF单位根检验方法得到的结果，可知lnP、lnQ1、lnQ2序列都存在单位根，不满足平稳性的要求，其中lnQ1满足一阶单整，而lnP、lnQ2都满足二阶单整，因此可以分析lnP、lnQ2之间是否存在协整关系。lnQ2对lnP直接进行回归，估计结果见表14。此时，模型估计残差序列存储在默认序列对象resid中，利用ADF检验方法确定残差序列是平稳的，因此lnQ2、lnP之间存在着协整关系，说明回归方程的设定是合理的。因此，表14的回归分析结果可以作为医院卫生院床位数的弹性估计结果。
4.讨论
弹性分析是研究商品或服务的需求量（供给量）对价格或收入等影响因素变动的反应程度。弹性的绝对值预示着需求（供给）对价格等相关因素的响应度，弹性值越大，响应度越大。一般认为，绝对值大于1为有弹性；绝对值小于1为缺乏弹性[21]。富有弹性的商品或服务被认为是奢侈品，缺乏弹性的商品或服务被认为是必需品。本研究利用弹性的经济学模型对1978～2007年显示医疗服务需求和供给相应指标的价格和收入弹性进行了定量分析。
从实证的结果来看，当以卫生总费用作为医疗服务需求量时估算的价格弹性和收入弹性分别为0.275、0.744，其实际的含义是个人卫生费用每增加1%卫生总费用增加0.275%，GDP每增加1%卫生总费用增加0.744%。说明GDP的增长总体上快于卫生总费用的增加，医疗卫生服务属于必需品的范围内；而其中个人承担部分卫生费用的增长则远远快于卫生总费用的增长。从中可以发现“看病贵”的主要原因，虽然在医疗费用中占绝大部分份额的卫生总费用的增长速度并没用国内生产总值的增长速度快，但GDP的增速既不能完全反映收入的增速，也不能反映收入在不同人群中间的分配差异；而个人卫生总费用的增速远远快于卫生总费用的增速，则反映出国家和社会在医疗卫生服务中承担的融资责任日益缺失，这正是“政府责任市场化”的表现所在。
当以“医院（卫生院）诊疗人次”和“医院（卫生院）入院人次”作为实现了的医疗服务需求时，分别作相应的检验和估算。其中，相关性检验显示“医院（卫生院）诊疗人次”无论与“卫生总费用”还是“个人卫生支出”都不存在相关性，“医院（卫生院）入院人次”虽然与“卫生总费用”和“个人卫生支出”有一定的相关性，但进一步分析时，因为时间序列数据不满足协整的要求，而不能作回归分析。观察表2可知，1980～2007年间（1978、1979年的诊疗人次和入院人次数据缺失）不扣除人口增长因素的影响，诊疗人次增长了11%，入院人次增长了3.4倍，而同期“名义GDP”、“实际GDP”分别增长了55.6倍、12.1倍，“名义个人卫生支出”、“实际个人卫生支出”分别增长了167倍、37.8倍，可以推断医疗服务的需求存在相当程度的抑制，这与2003年全国第三次卫生服务调查结果显示的“城乡居民对医疗卫生服务需求和利用呈明显下降趋势，有效需求发生转移”[22]的结论是一致的。
图2 需求供给曲线图
当以“执业（助理）医师”、“医院卫生院床位数”作为医疗服务供给，分别作相应的检验和估算。两者与作为价格的“卫生总费用”均有较高的相关性。在分析“执业（助理）医师”的供给弹性时，因为数据不满足同阶单整的要求，无法作协整分析。观察表11可知，1980～2007年间（1978、1979年“执业（助理）医师”的数据缺失）执业（助理）医师数增长了74.6%，而同期“名义卫生总费用”、“实际卫生总费用”分别增长了77.8倍、17.2倍。而“医院（卫生院）床位数”的回归模型分析显示，价格弹性为0.167；其含义是卫生总费用每增加1%，医院（卫生院）床位数增加0.167%。对供给弹性的实证分析显示，在卫生费用的大幅飙升的同时，作为医疗服务供给能力指标的执业（助理）医师和医院卫生院床位的数量仅有少量的增加。根据经济学供给定理，在其他条件相同时，一种物品价格上升，该物品供给量就增加。为什么医疗费用上升不能刺激更多的供给呢？医疗行业是人力资源密集的行业，虽然有一些先进的医疗设备辅助，但医疗服务整个过程中基本是一对一的服务，即使再压缩流程，也不可能像现代化大生产的制造业那样高效。每年的诊疗人次、住院人次的数据表明，这既是基于医疗负担实现了的医疗需求，又是基于医师、床位等供给能力的现实产出。我们可以用图2表示医疗服务需求和供给的情况：由于医师和床位的供给弹性接近于0，用S线来表示，无论费用（价格）如何变化，供给始终为Q，需求线可用D1来表示。因为医疗保健的价格受政府调控，因此将医疗费用而非医疗保健价格指数作为影响需求变化的主要变量，费用增长，需求减少，所需要的医师和床位也相应减少，反之亦然。在医师和床位供给量为Q不变时，如何实现医疗费用的快速增长呢？我们发现，当需求函数发生了变化，即从D1到D2，费用就会上升。医生的诱导使需求曲线从D1向D2转移。为什么会出现上述情况呢？研究发现，医师和床位在医疗服务体系中受到严格的准入限制，一方面表现为新增医疗机构的准入限制，另一方面在数量和规模上占绝对优势的公立医院长期以来事业单位的性质，使得医师、床位作为编制被严格控制。以上分析表明，占绝对优势的公立医院虽然数量众多，但因医疗服务供给能力受到严格限制，整个公立医院体系可以被视为一个整体，从而形成医疗服务的垄断局面；同时在医疗服务行业，用控制医疗服务价格和供给能力来控制医疗费用上涨并不能起作用，医疗费用的增长中起决定作用的不是价格，也不是人次数，而是针对单个诊疗人次或入院人次的服务提供数量的增加，进一步证实了由医生诱导的引致需求的存在。以上分析表明，在宏观层面医疗服务完全不具有竞争性。
四、微观层面分析
本文基于“经济人”假设，对医疗服务微观主体的医生进行激励机制分析，并用最大化效用函数进行成本收益分析。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》申明确“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”。这里，将取消药品加成收入作为一个分界，根据本文的研究目标，分析取消药品加成收入改革以前的一生激励机制。
1.模型
在医疗服务的微观层面，即作为医疗服务提供者的医生和作为医疗服务消费者的病人，他们之间是怎样一种利益博弈关系？这里，根据中国目前医疗体制的现状，假定医生都是公立医院的医生。
设医生效用函数为U，收益函数为V，成本为C，单位诊疗所需费用（含医疗、检查和药费）为W。由于中国长期以来实行以药养医政策，即以药品批零差价来补偿政府规制的医疗收费不足，医生除了固定工资外，很大一部分收入来源于医院按其处方金额给予一定比例的提成，并且医生还可以从药商那里拿到药方的回扣，虽然上述做法都不被政府部门允许，但实践中并未显示出有效的调控机制。因此，医生的收益V(W)为一个递增的凸函数，V'(W)＞0。医生的成本由三部分组成：一是看病认真程度的成本，记为C1(A)，A是医生认真看病努力的程度，设0＜A≤1；二是医生被查处的成本，记为C2，其中包括因乱开高价处方和看病不认真被投诉而受到医院或上级部门查处两方面，其被查处的概率为β，0＜β≤1；三是因医生处方贵和看病不认真等原因导致病人流失的成本C3，其流失的概率为γ，0＜γ≤1。医生的最大化效用模型为：
maxU=maxV(W)-C1(A)-βC2-γC3
2.讨论
根据医生的效用模型，医生的效用不仅与其医药费处方有关，与其看病认真努力程度有关，也与其被医院或上级部门的查处概率及病人流失的概率有关。进一步分析，医院的经济利益与医生的经济利益具有一致性，使得医院查处医生的动力不足；上级部门包括卫生、医保、物价等部门，由于医疗服务具有高度信息不对称的经济属性，并且卫生作为医院主管部门、医保作为没有盈利压力的政府部门，严厉查处的动力也不足，不愿支付过高的查处成本。因此，β趋近于。是合理的。同时，在中国较高级别的公立医院医疗服务供不应求的矛盾非常突出，并且病人对医疗服务的信息缺乏使得病人监督的有效性降低，病人选择医生的自由度非常有限，因此，γ趋近于0也是合理的。也就是医生的效用主要取决于医药费的多少和看病认真程度所支付成本的差，即医生有提高医药费用、诱导医疗需求的强烈动机。医疗服务信息不对称造就了医生天然的市场势力，不仅没有相应的政策对其有效削弱，而且因国家以药养医的政策而预留了更大的操作空间。以上分析表明，在微观层面医疗服务完全不具有竞争性。
五、结论和建议
以上针对医疗服务是否市场化了这一问题进行了研究，在明确区分“政府责任市场化”和“服务提供市场化”的前提下，论证了中国医疗服务提供机制是否市场化。得出以下结论：
1.通过理论分析，认为医疗服务竞争性是医疗服务市场化的充分必要条件，提出了基于医疗服务竞争性角度分析的研究框架。
2.研究表明，中国医疗服务提供是非竞争性的，因而是非市场化的。
非竞争性首先表现在宏观层面医疗服务资源配置方面，一方面医疗服务在中国仍属于必需品，并且相当部分医疗需求并没有得到满足；另一方面以医师数和床位数为标志的医疗服务供给在严格的准入限制下基本没有弹性，医疗服务主要通过诱导需求曲线上移来实现收入增长。中国医疗市场是行政控制下的垄断市场，整个公立医院体系可以被视为一个整体，从而形成医疗服务的垄断局面。其次，非竞争性还表现在微观层面的医疗服务主体医生的成本收益分析，在允许药品价格加成的医疗环境下，医生的行为受到病人和监管等第三方分散调控的力量非常薄弱，医生的市场势力不仅没有受到制约，而且在以药养医的政策强化下进一步扭曲了医生的激励机制。医生要实现效用最大化主要靠提高医药处方的费用，同时降低自身看病的努力程度，其他方面的成本是极低的。
根据上述研究结论，针对医疗服务提出以下政策建议：(1)降低医疗服务的准入门槛，增加医疗服务的供给。(2)着眼于加强医疗服务供给的竞争性，而不仅限于供给是由政府组织还是由私人部门提供的考量。(3)重视医疗服务微观主体的激励机制设计，特别是对处于天然市场优势地位的医生主体的激励，要使其自身利益与医疗服务的社会目标相一致，以减少制度运行成本。
收稿日期：2010-04-02
注释：
①在关于医改的争论中，对医疗资源配置不合理导致“看病难、看病贵”的原因看法截然相反。一种观点认为是因为医疗的市场化所致，另一种观点却认为原因恰恰是医疗体系从来没有真正市场化，而是行政垄断下的资源配置扭曲。
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