摘要：目的 探讨症状性脑动脉狭窄患者血管内支架置入术的临床护理方法。方法 选取2015年1月至2018年1月期间在我院神经内科进行治疗的50例症状性脑动脉狭窄患者血管内支架置入术的临床资料，对其整体护理情况进行回顾性分析。结果 本组50例患者手术成功率100%，术后出现并发症血管痉挛1例，血压降低和心动过缓2例，高灌注综合征1例，穿刺部位皮下血肿2例，所有并发症经积极治疗得到改善，未留下严重后果。结论 症状性脑动脉狭窄血管内支架置入术患者术前充分准备，术后密切观察病情变化，监测生命体征以及高效安全的优质护理是预防和减少并发症，提高手术成功率及安全性的有效保障。
关键词：血管内支架置入术；症状性脑动脉狭窄；围手术期；护理
随着神经介入治疗的发展，脑血管内支架置入术具有安全、有效、恢复快、患者易接受等特点，可以有效的来预防缺血性脑血管病。在治疗脑动脉狭窄中，血管内支架置入术是一种比较有效的方法，可以恢复脑组织供血，改善患者的临床症状[1]。但复杂性强是人类脑供血动脉的主要特点，在治疗过程中难免出现各种并发症。因此，除了术者熟练的技术操作外，在临床工作中加强护理，降低并发症，从而进一步提高脑血管介入治疗效果十分重要。本文对我院神经内科2015年1月至2018年1月50例血管内支架治疗症状性脑动脉狭窄患者的临床资料进行回顾性分析，现将护理体会总结如下。
1.临床资料
一般资料 收集2015年1月至2018年1月在我院神经内科住院行血管内支架置入术治
疗症状性脑动脉狭窄患者50例，所有患者均符合脑动脉狭窄的诊断标准[2]。其中男性33例，女性17例，年龄45-78岁，平均年龄（65±7.3）岁，短暂性脑缺血发作（TIA）15例，脑梗死26例，合并有高血压病25例，糖尿病10例，冠心病3例。经头颅CT排除脑出血，并经头颅MRI，MRA及全脑血管造影（DSA）检查，血管狭窄的测量方法采用北美无症状性颈内动脉内膜切除试验法（NASCET）。
手术方法 常规消毒铺巾，局麻下采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉并置入8F
或6F导引导管置于狭窄部位的近心端，行脑血管造影测量狭窄病变的长度及血管直径，选取适合于病变的支架。在路径图指引下，先将脑保护装置送到病变远端，在透视下将支架放置在理想部位。对有严重狭窄的患者先用球囊进行狭窄段预扩张，随后再次行造影观察，准确对位后以压力泵扩张球囊使支架缓慢释放，最后行血管造影观察支架的位置，残余狭窄度及颅内血管灌注情况，无异常则撤出导引导管，留置动脉鞘。术中常规泵入尼莫地平注射液，全身肝素化。术后采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分评估神经功能缺损情况。支架术成功标准：造影显示残余狭窄率＜20%。
2.结果
50例患者手术成功率100%，治疗后狭窄程度＜10%。术后原狭窄处血流通畅，支架的位置、形态均满意。1例患者出现血管痉挛，2例患者出现血压降低和心动过缓，1例患者出现高灌注综合征，2例患者出现穿刺部位皮下血肿，所有患者经过积极治疗和护理均痊愈出院。
3 护理方法
3.1 术前护理
3.1.1 术前护理评估 责任护士及介入护士术前详细了解患者的现病史，既往史及相关危险因素，进行术前护理评估。评估神经功能缺损及日常生活自理能力等情况，参与术前讨论，了解患者的基本情况，实施有效的健康宣教。术前做好血常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能，完善心电图、胸片、经颅多普勒、头颅CT、颈部血管B超等检查。
3.1.2 术前药物准备
指导患者遵医嘱服用抗血小板聚集药物，术前3-5天开始口服拜阿司匹林100mg/d，硫酸氢氯吡格雷（J）75mg/d。护士必须做好用药指导，并观察皮肤粘膜有无出血倾向。术日晨遵医嘱行碘过敏试验及青霉素过敏试验，并做好结果记录。术前2h微泵注射尼莫地平注射液10mg，以3ml/h输入，术前30min予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。
3.1.3 患者准备
术前一天行双侧腹股沟及会阴部皮肤准备，嘱患者沐浴更衣，指导患者做适应性训练，如练习床上大小便、深呼吸、咳嗽、训练床上饮食、饮水、服药等。为了保证患者充足睡眠，必要时口服镇静安眠药。术前12小时禁食，4小时禁饮，去除义齿及首饰，术前30min测体温、脉搏、呼吸及血压，术前排空大小便。
3.1.4 术前心理护理
因大多数患者及家属对手术治疗的不了解，担心手术能否成功，有没有并发症及遗留后遗症，易产生焦虑、恐惧心理。因此，护士术前对患者进行积极有效的心理护理非常重要。针对患者的不同心态进行个性化的心理护理。护士应主动关心体贴患者，并用图文并茂的宣教资料向患者及家属耐心讲解治疗目的、方法、步骤、注意事项，使患者知道如何配合手术治疗，介绍同类手术治疗成功的患者，以身说法，积极动员患者的社会家庭支持系统给予必要的经济援助和情感支持，消除其不良情绪，以取得配合，增强其治疗的信心。
3.2 术后护理
3.2.1 病情观察
患者术后返回神经内科观察室后立即给予心电、血压、指脉氧监护，持续低流量吸氧。严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及语言功能，尤其是血压、心率。血管内支架置入术后所致的低血压、高血压及心电过缓都会导致血流动力学不稳定，而血流动力学变化与术后神经系统并发症的发生密切相关。因此，控制术后血压在90-130/60-80mmHg为佳，心率60-100次/分[3]。密切观察患者尿量，尿色、出入量，监测肾功能。
3.2.2 股动脉穿刺处的护理
术后患者绝对卧床休息24h，加强对动脉鞘管的护理，预防导管堵塞、受压、脱出，待术中应用的肝素基本代谢完后（约术后3.5h），观察患者生命体征，若生命体征稳定，可拔出鞘管，局部按压20min后，使用动脉压迫器加压包扎穿刺出，6h后松加压螺栓，观察2h后穿刺处无渗血、无皮下血肿等，即可拆除动脉压迫器。24h内术侧肢体制动，髋关节伸直，防止屈曲，必要时使用约束带协助制动。严密观察穿刺点局部有无渗血或皮下血肿及伤口敷料情况，术侧下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况。嘱患者在咳嗽、打喷嚏、用力排便等使腹压增加时，用手按压穿刺处，以防出血。
3.2.3 使用抗栓药物的护理
术后在动脉鞘管拔除后半小时立即予以抗凝治疗，予低分子肝素钙0.4ml皮下注射，每12小时1次，连续注射3天，同时继续口服拜阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集治疗。皮下注射及服药期间可能会发生消化道溃疡及消化道、皮肤、粘膜、皮下出血。因此，要注意观察患者皮下注射处、穿刺点等部位有无出血以及大小便颜色。严密观察患者有无头晕、肢体麻木、肢体无力、言语不清等脑卒中的症状。进行各项护理操作时动作轻柔，予使用安全型留置针，拔针后延长按压时间。指导患者避免使用牙签剔牙，使用软毛牙刷刷牙，刷牙时动作轻柔，以防牙龈出血。保持皮肤清洁，皮肤出现瘙痒时避免抓挠，及时给予相应处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆定时查凝血功能，如患者有出血倾向时，及时报告医生，停用抗凝药物并进行止血治疗。
3.2.4 饮食指导
术后做好饮食指导，注意营养均衡，勿食用大豆等产气食物。嘱患者进食水果、补充维生素，大量饮水，3h内饮水量1000ml以上，促进造影剂随尿液排出，减少肾损害，保护肾功能。术后无特殊不适，2h后可给予营养丰富易消化饮食，如鱼汤、馄饨等，避免进食含骨、含刺、粗硬的食物。
3.2.5 术后并发症的观察和护理
3.2.5.1 穿刺部位皮下血肿
穿刺部位局部血肿主要原因是老年人血管弹性差、操作者穿刺手法不当、同一部位反复穿刺、局部压迫止血不彻底、术后穿刺侧肢体活动频繁、活动度过大所致[4]。手术前后使用抗凝药物及术中全身肝素化导致患者出血可能性增加。因此，拔除动脉鞘管后局部应压迫20min以上，确认无出血时，用弹力绷带加压包扎，动脉止血器压迫穿刺点8h，术侧下肢禁止做屈曲动作，肢体制动24h。本组2例患者出现穿刺部位明显出血及血肿，发现后立即通知医生，给予重新加压包扎并将止血器延长24h后松螺栓，护理中嘱患者勿烦躁，勿过早、过多运动下肢，延长卧床时间，指导患者床上翻身法，并加强观察术侧下肢有无静脉血栓形成，经过及时处理血肿逐渐吸收、消退。
3.2.5.2 血管痉挛
术中导管、导丝对血管壁的刺激及脑保护装置对血管的支撑刺激，造影剂的使用都有可能引起血管痉挛。术前2h应用尼莫地平注射液以3ml/h微泵静注，预防血管痉挛。术中操作动作要仔细轻柔、迅速准确，尽量减少导管、导丝对血管内壁的刺激、损伤和血管内停留时间，随时注意血流变化。精神紧张亦可诱发血管痉挛，因此在护理过程中要重视心理护理，减少紧张情绪[5]。本组1例患者术后出现头晕、头痛、恶心、血压升高等症状，头颅CT示无颅内出血，考虑为脑血管痉挛。遵医嘱给予尼莫地平注射液3ml/h微泵静注，视血压调节，持续使用2天后，脑血管痉挛症状消失。因此，护理中严密观察患者神志、瞳孔大小、对光反射及生命体征变化，有无头晕、头痛、恶心、语言功能、肢体活动能力的改变。术后可使用尼莫地平注射液持续泵入以预防血管痉挛发生。
3.2.5.3 血压降低和心动过缓
血压降低及心动过缓为围术期最常见并发症，可能与导管及支架置入后对颈动脉窦部压力感受器刺激导致迷走神经兴奋性增高有关[6]。手术结束后对患者进行心电监护，对患者的血压、心率的变化进行动态记录，密切观察血压的变化，术中和术后控制体循环血压特别关键[7]。因此，术后患者血压控制在90-130/60-80mmHg，若血压低于90/60mmHg，可给予多巴胺静脉滴注将血压适度升高。患者心率低于50次/min，可遵医嘱使用阿托品，并嘱患者连续咳嗽动作等对症处理，保持心率在60次/min以上。本组有1例患者术后血压偏低，最低达85/45mmHg，经静脉滴注多巴胺，羟乙基淀粉及补液后血压控制在120-140/70-90mmHg，有1例患者出现心率＜50次/min，经及时治疗后心率在60次/min以上。
3.2.5.4 高灌注综合征
高灌注综合征常发生在术中及术后3d之内，有极高的致残和致死率，为血管内支架置入术最严重并发症之一。因颅内血管长期处于低血流灌注状态，血运再通后短时间内不能适应迅速增高的灌注压，导致脑组织发生血管源性脑水肿，从而引起头痛、癫痫发作等一系列神经症状，严重时可发生脑出血[8]。为防止高灌注综合征的发生，术前血压控制在180/105mmHg以下，术后对于高血压患者控制血压低于基础血压20-30mmHg水平，但不应低于90/60mmHg[9]。因此，术后密切观察患者血压变化，如患者临床表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识改变及神经功能障碍等表现，需立即通知医生处理。本组术后有1例患者出现高灌注综合征，表现为头痛伴恶心、呕吐、血压升高。遵医嘱给予脱水降颅压、减轻脑水肿、清除自由基等药物治疗后，头痛、恶心、呕吐症状消失，血压恢复正常。
3.2.5.5 急性血栓形成
急性血栓形成是脑血管支架置入术的严重并发症，特别是急性血管闭塞，其原因可能是术中导管导丝穿过狭窄处或自膨式支架扩张时对斑块的切割和挤压作用导致斑块碎片的脱落而发生远端血管栓塞。在术中和术后可出现短暂的或永久的神经功能障碍。因此，术后要密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、语言功能及肢体活动情况。如患者出现头晕、头痛、视力模糊、面额纹变浅、语言功能障碍、肢体活动受限等急性血栓形成症状，立即通知医生及时处理。本组患者未出现此类现象。
3.3 出院指导
嘱患者出院后遵医嘱服药，口服阿司匹林100mg，硫酸氢氯吡格雷75mg，每日1次，连服3个月，随后停用硫酸氢氯吡格雷，阿司匹林100mg，每日1次，终身服用。向患者详细讲解按时服药的重要性，服用药物时间、剂量、注意事项及可能出现的不良反应，提高依从性。饮食方面予低盐低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食，指导患者戒烟、戒酒，保持充足睡眠与休息，保持心情舒畅；积极治疗高血压、心脏病、糖尿病等。勿参加重体力劳动，可参加太极拳、慢跑等有氧运动，保持良好生活习惯，告知按时入院复查，便于尽早发现异常，行针对性干预治疗。
小结
随着医学的不断发展，神经介入技术发展日趋成熟，脑供血动脉狭窄支架置入术开展得越来越多，除要求医生技术精湛外，高质量的临床护理工作也是手术成功的重要保证。介入治疗毕竟是一种创伤性治疗措施，不可避免地会发生各种并发症。因此，护士应做好患者围手术期的护理，包括术前护理，术中监护及术后观察和护理。护士应充分认识引起并发症的危险因素，熟悉并发症的临床表现及治疗，积极配合医生处理，积极实施护理干预，是提高手术成功率及安全性的有效保障。
参考文献
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论文作者:陆云燕,丘燕
论文发表刊物:《航空军医》2018年15期
论文发表时间:2018/11/9
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