（重庆医科大学附属第一医院骨科 重庆 400016）
【摘要】 深静脉血栓 (DVT)为骨科大手术后常见的并发症之一，但通过监测术后血浆D-二聚体水平对骨科大手术后对DVT的发生进行诊断的方法仍存在争议，将目前较低的 D-二聚体截断值0.5μg/ml作为监测TKA、THA 术后早期DVT发生的指标特异性较差，在骨科大手术本身及多种因素的共同作用下，术后血浆D-二聚体水平复杂多变。本文就骨科大手术后血浆D-二聚体水平监测与深静脉血栓形成的研究进展进行综述。
【关键词】 骨科大手术、D-二聚体、深静脉血栓
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0018-02
Research progress of orthopaedic hand plasma D - dimer level monitoring and postoperative deep vein thrombosis Zhang Shengyu, Zhang Jian. First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
【Abstract】 Deep vein thrombosis (DVT) for orthopaedic hand one of common complications, but by monitoring postoperative plasma D - dimer level to diagnose DVT method is still controversial. In the orthopaedic surgery and a variety of factors, under the joint action of postoperative plasma D - dimer level is complicated. This paper reviews the orthopaedic hand surgery plasma D - dimer level monitoring and research progress of deep vein thrombosis.
【Key words】 The orthopaedic surgery; D - dimer; Deep vein thrombosis
介绍：深静脉血栓( deep venous thrombosis，DVT)为骨科大手术后常见的并发症之一，以下肢 DVT最为常见。据国内报道，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为 47.1%，即使在采取抗凝治疗等预防措施的情况下DVT的发生率仍为11.8%[1]。D-二聚体作为早期具有较高灵敏度的实验室指标之一被收入指南，并广泛应用。因此对于术后血浆DVT水平的监测, 成为临床医生关注的焦点。然而血浆D-二聚体水平在骨科大手术后对DVT的诊断价值仍具有一定争议。本文就骨科大手术后血浆D-二聚体水平监测与深静脉血栓形成的相关性的研究进展综述如下。
1.血栓形成的机制
血栓形成的发生机制一般认为与血管壁损伤、血流缓慢和高凝状态3个致病因素有关。
1.1 血管因素
内皮细胞不仅形成光滑的血管内膜，而且使血液中的凝血因子与也与内皮下的促凝物质分离开来。血管内皮损伤后，释放组织因子，启动凝血过程，内皮下基膜的暴露可促使血小板黏附和聚集，引发血管内凝血。
1.2 血流因素
血流速度减慢、瘀滞均可促进血栓形成及凝血。手术后制动及长期卧床，缺少肌肉对静脉的挤压作用，导致静脉血液回流减慢。同在血管转向、分叉部位可能有涡流形成，血液流速减慢，血小板在涡流内滞留时间过长，进一步促进血栓形成。
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1.3 血液理化性质的改变
创伤及应激反应等因素引起广泛性组织损伤，可引起血小板粘聚力增强，同时多种促凝物质进入血液，抑制纤溶途径，使血液处于高凝状态。
2．D-二聚体在血栓形成过程中的作用
在血栓形成过程中，纤维蛋白原分解形成交联纤维蛋白，网罗各种血细胞形成血栓。同时体内纤溶系统激活，交联纤维蛋白在纤溶酶降解作用下分解成多种降解产物碎片，其中2个包含7链的D片段通过γ链的交联形成D-二聚体碎片。D-二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的终末产物。凝血过程启动，体内纤维蛋白含量增加，血栓形成，继发纤溶活性增强，D-二聚体含量随之增加，故血浆D-二聚体水平可良好地反映体内凝血过程和纤溶反应的程度。血浆D-二聚体的检测对急性DVT的诊断具有高度敏感性，并被指南推荐用于急性DVT的诊断筛查，在血浆D-二聚体>0.5ug/ml时具有重要参考价值。血浆D-二聚体检测法简单易行、可重复性高、能准确定量,同时结合血管彩色多普勒超声检查对DVT的诊断准确率可达97%,被广泛运用于临床。
3.骨科手术对D-二聚体变化的影响
查阅国内指南其中并未明确提出骨科髋膝关节置换等大手术后血浆D-二聚体水平监测对于深静脉血栓筛查及诊断的相关意见。许多国内外研究也表明，由于手术多因素的影响，术后D-二聚体的变化具有其特殊性，将目前较低的 D-二聚体截断值0.5μg/ml作为监测TKA、THA 术后早期DVT发生的指标特异性较差[6-7]。
3.1 骨科手术后D-二聚体变化规律
综合多个研究结果发现骨科大手术后血浆D-二聚体均有显著增高，且呈持续动态变化，一般术后12-24小时内到达高峰，第2-4天下降至最低点，之后再次回升至较高水平，并逐渐趋于稳定，不再出现明显波动，甚至还有研究者发现患者血浆D-二聚体在术后30天仍维续较高水平，虽然不同研究者得到的D-二聚体水平存在差异，但都明确提出的骨科大手术后患者血浆D-二聚体水平远远高于0.5μg/ml且差异具有统计学意义。还有学者将0.5μg/ml作为分组标准，最终得出骨科大手术后血浆D-二聚体升高的患者中非DVT患者比例高达68.3%，血浆D-二聚体升高最终确诊的DVT患者仅31.7%，占手术患者的14.3%。同时根据众多学者统计，骨科大手术后加用抗凝药物等预防血栓治疗，而最终的DVT发生率仅为6-12%，故术后高水平的D-二聚体与DVT的发生率并不相符。骨科大手术后血浆D-二聚体水平提升高，变化范围大，持续时间长，目前提出的0.5μg/ml的标准，并不适合骨科大手术后DVT的诊断。
3.2 术中及术后多因素影响D-二聚体的变化
骨科大手术后血浆D-二聚体明显增高，且持续时间长，可能与手术中创面大，周围血管损伤，止血困难，术中及术后失血多有关，凝血因子大量激活，同时引起纤溶亢进，造成D-二聚体增高。同时有研究表明，术中止血带的使用段造成的远端肢体血流缓慢、血液淤滞，局部组织缺氧，血管内皮损坏，可能使血液产生高凝状态，使血浆D-二聚体水平的升高。此外，还有相关研究报道，手术部位、手术范围大小、手术时间长短、高龄以及基础疾病（动脉粥样硬化、高脂血症等）均可能影响凝血及纤溶反应，造成术后D-二聚体的变化。同时术后抗凝药物的使用会引起血浆D-二聚体水平下降。因此在术中及术后多个因素的作用下，术后血浆D-二聚体水平更加多变，想要了解骨科大手术后血浆D-二聚体的变化还需进一步深入研究。
4.相关研究观点
因为骨科大手术本身造成凝血及纤溶过程明显变化，同时血浆D-二聚体水平受多种因素影响，在早前研究中，有研究者提出，术后血浆D-二聚体水平对DVT的不具有诊断意义。还有学者认为骨科大手术后提升幅度高，变化范围大，血浆D-二聚体水平监测，对DVT的发生仅具有排除价值，临床以0.5μg/ml作为骨科大手术后患者DVT 诊断截断点，存在较高的假阳性率，诊断意义不大。近几年经研究后提出，虽然骨科大手术后血浆D-二聚体升高明显，且动态变化，仍可发现DVT患者血浆D-二聚体水平较非DVT组明显增高，差异具有统计学意义，进一步运用ROC曲线可选取新的截断点作为诊断标准，其中大部分研究在术后3天或术后第7天选取截断点，推荐截断点取值在2～7μg/ml之间不等，但不同研究者提出的最佳时间及截断点血浆D-二聚体水平仍存在差异 。而差异的产生可能与不同地区、不同手术者、不同手术时间、术后不同干预措施等多种因素有关。
5.总结
由于骨科大手术及其它多重因素的相互影响，血浆D-二聚体水平的监测结果变异大， 以血浆D-二聚体浓度0.5μg/ml作为诊断标准并不适用,目前尚未有统一标准指导运用血浆D-二聚体水平监测DVT的发生。但血浆D-二聚体水平与凝血及纤溶过程的关系不可否定，相信不久经过进一步的研究之后，血浆D-二聚体水平对于骨科大手术后DVT发生的诊断价值得以体现。
【参考文献】
[1] 中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南．中华骨科杂志.
论文作者:张圣雨,张健
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/20
标签：血浆论文; 术后论文; 骨科论文; 水平论文; 大手论文; 因素论文; 凝血论文; 《医药前沿》2016年5月第15期论文;