【摘要】 目的 探讨立体定向微创与常规开颅手术治疗高血压脑出血（HICH）的临床疗效。方法 选择HICH 患者96 例随机分为观察组与对照组各48 例，对照组给予常规开颅手术治疗，观察组给予立体定向微创手术治疗，比较两组患者临床疗效。结果 观察组术后3 个月MRS量表评分显著低于对照组(P<0.01)，BI 指数评分显著高于对照组(P<0.01)；观察组重度残疾率为2.1%(1/48)，显著低于对照组的18.8%(9/48)(P＜0.05)，观察组无功能障碍患者占43.8%(21/48)，显著高于对照组的4.2%(2/48)(P＜0.01)；观察组优良率为68.75%(34/48)，显著高于对照组的41.67%(20/48)(P<0.05); 观察组术后颅内感染发生率、呼吸道感染发生率、消化道出血发生率以及病死率均显著低于对照组（P<0.05）。结论 立体定向微创手术治疗高血压脑出血疗效确切，血肿清除完整，对正常脑组织损伤少，术后并发症发生少，有利于患者神经功能损伤的恢复，值得临床推广。
【关键词】 立体定向微创手术；开颅手术；高血压脑出血【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0023-03【Abstract】Objective To discuss the clinical effects of stereotactic guide minimally invasive operation and routine craniotomy in the treatment ofHICH. Methods 96 patients with HICH were randomly divided into the observation group(n=48) and the control group(n=48), the observation groupwere treated with stereotactic guide minimally invasive operation, the control group were treated with routine craniotomy, then the clinical effects werecontrasted between the two groups. Results MRS score in the observation group 3 months after the treatment was significantly lower than the controlgroup(P<0.01), and BI score significantly higher than the control group(P<0.01); Severe disability rate in the observation group was 2.1%(1/48),significantly lower than 18.8%(9/48) in the control group(P＜0.05), No dysfunction rate in the observation group was 43.8%(21/48), significantly higherthan 4.2%(2/48) in the control group(P＜0.01); the excellent rate in the observation group was 68.75%(34/48), significantly higher than 41.67%(20/48) inthe control group(P<0.05); the incidence of intracranial infection, incidence of respiratory tract infection, incidence of gastrointestinal bleeding, andmortality rate after the treatment in the observation group were significantly lower than the control group(P<0.05). Conclusion Stereotactic guideminimally invasive operation has exactly effects in the treatment of HICH, with complete clearance of hematoma, less damage to normal brain tissue, fewpostoperative complication, and beneficial to the recovery of neurological function, it is worthy of promotion.【Key Words】Stereotactic Minimally Invasive Surgery; Craniotomy; Hypertensive Intracerebral Hemorrhage
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）为患者在高血压基础疾病上发生脑室内出血，是神经外科的多发病及常见病，具有发病急、病情重等特点，死亡率高达近50%，致残率占生存者50%-85%［1］。发生脑出血时，脑实质除发生出血的原发损害外，增大的血肿还具有占位效应，血肿对脑组织的毒性继发损害超过脑组织本身代偿能力与药物治疗范畴时，需给予手术治疗，以减轻出血后继发的病理变化，降低致残率与死亡率［2］。随着神经外科诊疗技术的进步与微创技术的发展，立体定位微创手术获得理想疗效［3］。本研究通过给予HICH 患者立体定位微创加术后尿激酶冲洗引流方法治疗与常规开颅手术比较，旨在探讨其疗效，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 选择我院2012 年2 月-2013 年12 月收治的HICH患者96 例，其中男性50 例，女性46 例，年龄49-72 岁，平均年龄（61.1±11.3）岁。所有患者均经头颅CT 检查明确出血部位并确诊脑出血，所有患者的诊断均符合全国第四届脑血管病会议制定的相关诊断标准［4］。其中出血部位位于基底节患者52 例，位于外囊患者21 例，位于丘脑患者23 例。根据多田公式计算血肿量30-78ml，平均（49.2±18.6）ml。脑出血发生后血压持续高于160/95mmHg 患者59 例，血压持续高于200/110mmHg 患者37 例。同时合并单侧瞳孔散大患者52 例，双侧瞳孔散大患者34 例，瞳孔无变化患者10 例。
脑出血发生至手术时间1h-13h，平均（6.2±3.9）h。排除肝肾功能不全、合并血压及免疫系统疾病患者，除外精神障碍、既往脑部手术史患者。将上述所有患者根据随机数字表法随机分为观察组与对照组，每组48 例，两组患者在年龄、性别、出血部位、出血量、血压、临床表现等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法1.2.1 观察组给予立体定向微创手术治疗 患者给予局麻与静脉基础辅助麻醉，安装定向仪框架，给予头颅CT 定位扫描，在血肿最大层面确定靶点，计算X、Y、Z 坐标，如路采用顶结节或额结节，钻孔小切口并电凝，取“十”字切开硬脑膜，核对坐标值，安装定向弓、导向器，抽吸血肿，如血肿为液态，缓慢抽吸血肿量60%左右放置硅胶管引流，剩余血肿给予尿激酶溶解治疗。如血肿为凝血状态，放置血肿排空针，末端连接20ml 注射器，进行负压抽吸，抽吸时旋转套管内螺旋抽吸出粉碎血凝块，血肿量排出50%时撤血肿排空针放置硅胶引流管。术后24h 给予头颅CT 复查了解残余血肿排出情况，血肿小于5ml 时拔出引流管。如血肿超过5ml 给予5ml生理盐水与2 万U 尿激酶注入血肿，夹闭引流管3h 后低位放开，每日2 次。动态观察CT 直至血肿量低于5ml。术后给予常规治疗，严密观察检测患者血压确保达理想范围，给予神经营养、抗感染、脱水、维持水电解质及酸碱平衡等治疗，防止并发症及支持治疗。
1.2.2 对照组给予常规开颅手术治疗 患者全麻，根据患者CT检查确定血肿中心，取U 形皮瓣，根据血肿的大小、部位确定皮瓣、骨瓣大小，剪开硬膜达血肿腔，清除血肿，减张缝合硬脑膜，骨瓣减压情况根据血肿清除后脑压情况决定，放置引流管，术后24-48h拔出引流管，术后观察与治疗同观察组。
1.3 疗效判断1.3.1 近期疗效评定 对比两组患者并发症（颅内感染、再出血、呼吸道感染、消化道出血、心衰），两组患者术后病死率，改良Rankin量表（MRS）量表评价术后14d、术后3 个月患者日常生活活动能力变化情况并比较，利用Barthel 指数（BI）评价术后3 个月患者日常生活活动能力变化情况并比较（严重残疾：0-40 分，重度残疾：45-60 分，中度残疾：65-70 分，轻度残疾：80-90 分，无功能障碍：95-100 分）1.3.2 远期疗效评定 术后六个月根据日常生活能力（acticity ofdaily living，ADL）分级法评价，Ⅰ级可完全恢复社会生活能力、家庭日常生活能力；Ⅱ级可独立日常生活、可部分独立社会生活；Ⅲ级日常生活需要他人帮助，可拄拐行走；Ⅳ级有意识，需卧床，日常生活无法自理需他人帮助；Ⅴ级植物性生存；Ⅵ级死亡。 优良率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%.1.4 统计学方法 使用SPSS13.0 统计软件，计量资料采用均数±标准差( x ± s )表示，两样本均数比较采用t 检验，率的比较采用X2分析，以P＜0.05 具有统计学意义。
2 结果2.1 两组患者MRS 量表评分、BI 指数评分比较 经上述手术治疗，观察组术后3 个月MRS 量表评分显著低于对照组(P<0.01)，BI指数评分显著高于对照组(P<0.01)。详见表-1.表-1 两组患者MRS量表、BI指数比较（ x ± s ）
3 讨论HICH 是神经外科常见疾病，脑血肿形成时，血肿周围的脑组织损伤程度比全脑性损害更加明显，且随时间的延长，脑组织发生的不可逆性损害更加严重，具有很好的致残率与致死率［5］。外科手术治疗目的为清除脑血肿与降低颅内压，早期防止脑组织发生继发性损害对提高患者预后具有重要意义，对患者恢复肢体功能与早期康复均具有积极作用［6］。临床中对脑出血量超过30ml 多尽早采用手术治疗清除血肿与降低路内压，最大程度的挽救受损脑组织，以提高患者的生存率与神经功能的恢复［7］。脑出血发生部位近70%患者位于基底核附近，临床表现为轻型与中型，因出血部位较深，传统开颅手术清除血肿、小骨窗纤维清除血肿等方法较易损伤正常脑组织，加重的术后病情的危险度，且麻醉方式需全麻，提高了术后并发症的发生率［8］。
尽早清除脑出血患者血肿，是缩短患者血肿吸收时间、缩短术后清醒时间、提高神经功能恢复、降低死亡率的关键［9］。常规开颅手术创伤较大且并发症较多，对脑组织的损伤较大，影响神经功能的恢复［10］。立体定向手术治疗高血压脑出血具有创伤小及定位准确、术后恢复时间短、局麻下进行、术后不需要进入重症监护病房，对血肿部位较深的血肿尤其适用［12］。本研究中通过给予HICH 患者立体定向微创手术治疗与常规开颅手术治疗比较获得理想疗效，术后3个月两组患者MRS 量表评分、BI 指数值比较观察组显著优于对照组（P<0.01）；观察组重度残疾率为2.1%(1/48)，显著低于对照组的18.8%(9/48)(P＜0.05)，无功能障碍患者观察组占43.8%(21/48)，显著高于对照组的4.2%(2/48) (P＜0.05)；两组患者术后并发症、病死率比较，观察组颅内感染发生率、消化道出血发生率、呼吸道感染发生率、病死率显著低于对照组（P<0.05）；两组患者ADL 分级比较，观察组优良率68.75%，显著高于对照组41.67%，差异具统计学意义（P<0.05）。立体定向微创手术可很好的定位血肿位置，准确掌握血肿排出量，避免血肿排出速度较快加重再出血的发生，且损伤小，避免传统开颅手术的反复牵拉、手术打击造成的脑组织继发损伤，操作简单快捷，对高龄患者及无法耐受全麻手术患者尤其适用，且并发症发生率低，减轻了患者及家属的心理负担。
综上所述，立体定向微创手术治疗高血压脑出血疗效确切，损伤小，血肿清除完整，对正常脑组织损伤少，术后并发症发生率低，有利于患者神经功能损伤的恢复，值得临床推广。
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论文作者:张磊
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第13期供稿
论文发表时间:2015/9/17
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