鲁树荣[1] 秦晓[2 ] 梁军[3 ] 黄小林[4]
（1.3.4.四川美莱医学美容医院 四川 成都 610000；2.成都华美紫馨医学美容医院 四川 成都 610000）
摘要：目的：总结自体脂肪移植技术治疗上颌骨发育不良所导致的中面部凹陷的应用体会。方法：自2010年8月至2015年8月，采用结构脂肪移植技术矫正上颌骨发育不良共418例，其中女性 413例，男性 5例。年龄18-61岁，平均年龄28.6岁。面中部各亚单位移植脂肪量为泪沟：1-2ml，睑颊沟：1-2ml，颊中沟：0.5ml，颧颊部:4-8 ml鼻唇沟：0.5-1ml，鼻翼基底及鼻旁三角：1-2ml，提上唇肌：1-2ml，颧大肌：1-2ml，颊肌：1-3ml，上唇：3-5ml。结果：185例上颌骨发育不良患者随访3个月至3年，其中156例通过一次脂肪移植即可使整个中面部由凹面型变成凸面型，苹果肌饱满圆润，达到有吸引力的年轻的自然外观。有12例需要进行二次脂肪移植。结论：结构性脂肪移植技术矫正上颌骨发育不良能够有效获得满意的外观，是一个安全、简单和有效的美容手术。
关键词：上颌骨发育不良；结构性脂肪移植；苹果肌
[中图分类号] S857.12[文献标识码]A文章编号：
严重的上颌骨发育不良常见于颅颌面骨发育不良的Apert 和Crouzon综合征。它不仅导致咬合紊乱，也影响到眼球保护和气道通畅。这种病人通常需要在LeFort III水平截骨，有时在LeFort I水平截骨以纠正眼、呼吸和咬合紊乱，同时改善面部凹陷[1]。轻中度的上颌骨发育不良患者的咬合关系一般是正常的，可以通过正颌或假体移植来改善面部凹陷，但是手术相对复杂、创伤较大、 治疗周期长、而且有潜在的风险。 近年来，我们发现自体脂肪移植可以简单、安全、有效地解决中面部支撑问题，改善上颌骨发育不良导致的面部凹陷，同时避免中面部截骨或移植物植入手术固有的风险问题。 事实上，在过去的几年中，自体脂肪移植已经在颅颌面外科医生中流行起来[2]。
1. 临床资料
从2010年8月至2015年8月共进行自体脂肪移植矫正上颌骨发育不良418例，男性5例，其余均为女性。年龄18-61岁，平均年龄28.6岁。半侧颜面短小畸形和半侧颜面萎缩病人12，其余均为上颌骨发育不良病人。随访3个月至3年者185例，接受二次手术者12例。
2.方法
2.1 术前设计 术前标记出各解剖亚单位及标志点（如图1）
2.2 脂肪的获取
肿胀液的配制为0.2%利多卡因加1:50肾上腺素。预吸取脂肪量与肿胀液的比例为1:1或1:2。肿胀液注射到深筋膜上和皮下，等待15-20分钟。取脂肪部位首选大腿内侧。吸脂采用2-3mm粗20cm长的单侧孔吸脂管和10ml注射器。注射器负压不超过2-3ml。
2.3 脂肪的处理
采用Coleman的离心方法处理脂肪，即3000转离心3分钟。当脂肪颗粒比较大或纤维比较多时给予脂肪颗粒细化处理，即用10ml注射器通过连接器来回推注2-3次，或预通过18G的注射导管数次。
2.4 脂肪注射技术
2.4.1 进针部位：如图1。
2.4.2 泪沟和睑颊沟 注射层次在眼轮匝肌下和部分眼轮匝肌内，偶尔皮下少量注射。先从切口2注射泪沟和睑颊沟，稍微突破眼轮匝肌韧带，辅助手置于泪沟上方感知针尾保护眼球，从内向外点状注射，直到眶外缘，脂肪总注射量1-2ml。再从切口1注射泪沟和睑颊沟，眶隔和眼轮匝肌韧带间隙少量注射，然后向下突破眼轮匝肌韧带注射脂肪，总量1-2ml。整个泪沟和睑颊沟都是点状注射，每点不多于0.02ml，总量一般在2-4ml。泪沟的注射要达到眼轮匝肌韧带绷紧的程度。
2.4.3 苹果肌 从切口1进针，从泪沟内侧扇形至苹果肌下外侧，可以超出苹果肌范围到部分颊部，也可以突破内侧鼻唇沟垂直注射，层次在颧脂肪垫下和颊部皮下，也可以颧部皮下少量注射改善皮肤质量，颧突和苹果肌最高点注射1-2ml，苹果肌注射总量一般在3-6ml。有时从切口2补充注射颧脂肪垫1-2ml。
2.4.4 鼻翼基底、鼻旁三角和鼻唇沟 分别从切口2和切口3注射鼻翼基底、鼻旁三角和鼻唇沟，注射层次从皮下到骨膜上，鼻翼基底要突破梨状孔韧带，点状注射，脂肪总量2-5ml。
2.4.5 提上唇肌、颧大肌和颊肌 均从切口3沿肌肉走形点状注射，提上唇肌和颧大肌重点是注射肌肉起点，每个肌肉注射脂肪1-2ml。颊肌注射时要提起颊部皮肤垂直刺入直达颊肌，从上到下点状注射，平衡与咬肌区和下颌缘的过度，注射总量1-3ml。
2.4.6 上唇 从切口3刺入，两侧交叉注射，层次是从皮肤到粘膜均可注射，皮下和口轮匝肌注射相对安全，可同时注射前鼻嵴，注射总量3-5ml。
3.结果
从2010年8月至2015年8月共进行自体脂肪移植矫正上颌骨发育不良418例。年龄18-61岁，平均年龄28.6岁。术后4-5天肿胀达到最高峰，明显肿胀一般10-20天消褪，3个月基本定型，6个月之后变化很少。随访3个月以上者185例，156例对一次脂肪移植效果满意，满意率超过80%（VAS视觉模拟评分法）。接受二次手术者12例，占随访病例的7%。
4.讨论
4.1上颌骨发育不良
轻中度的上颌骨发育不良是常见的面部骨骼类型，这种病人由于中面部骨性突出度不足使得中面部软组织缺乏支撑而导致颊部早老性下垂，导致睑裂扭曲和下眼袋，即早老性外貌[1]，同时眼球和鼻子显得突出，下颏相对前突，呈凹面型， 从脂肪移植的角度上颌骨发育不良的临床表现为： （1）、泪沟、睑颊沟 （2）眼球负向量[3] （3）中面部低平凹陷(颧部或苹果肌)。 （4）鼻翼基底（梨状孔）和鼻旁三角凹陷（5）上唇塌陷（6）鼻唇角变小 （如图4）
图4 上颌骨发育不良的临床表现，S：巩膜显露，F：眼袋，N：泪沟，箭头示眼球负向量
4.2中面部美学
年轻的中面部外观则表现为短的下眼睑和上置的饱满的上颊部，睑颊结合部应该在下睑板下缘即融入饱满的前颊部，颊部的皮肤应该与其下的脂肪平滑过渡，颧颊部脂肪垫应该是泪滴形，泪沟是其上缘，外侧在颧弓逐渐变薄。泪滴的下缘与颊部交接处应该有一个微微的阴影，此阴影平行于下颌缘。所有这些特点导致整个外貌是一个年轻的心形中面部[4]。简言之，中面部美学在侧位上应该符合Hamra单凸曲线[5]，在斜位上则应符合little曲线 [6]。从上述中面部的美学描述中我们知道中面部是一个隆起突出的结构，其上限是睑颊结合部，内测是鼻面交界，下限是鼻唇沟，外侧是Litlle青春曲线或颧弓下沟。其最高点在鼻尖上，与颊部的分界是颧弓下沟延续线。微笑时会增加颧颊部软组织在中面部的堆积隆起，形状类似苹果，那这个颧颊部软组织的堆积隆起就是通常所说的苹果肌的概念。
4.3 注射技术
4.3.1 脂肪颗粒的细化处理：即用10ml注射器通过连接器来回推注2-3次，或预通过18-20G的注射导管数次。Carpaneda在1993年的文章指出移植脂肪的颗粒半径最好能小于2mm，这样才能获得较高的存活率[7]。如果注射脂肪的颗粒小于2mm半径，那么1ml脂肪最少注射30次以上。这就是我们细化脂肪颗粒的意义所在。
4.3.2 脂肪移植技术：我们坚持Coleman[8-10 ]脂肪移植技术为主，脂肪单点注射或注射成串珠样，单点注射量小于1/50ml。以Amar[11]技术和Guerrerosantos[12 ]技术为辅，脂肪注射坚持从皮肤到骨膜的三维立体注射，以深层注射为主，选择性的注射到眼轮匝肌、颧大肌、颧小肌、口轮匝肌等表情肌内，使泪沟和睑颊沟消失、睑颊结合部上移、苹果肌突出、鼻翼基底和鼻旁三角抬高、上唇突出于下唇，改善面部凹陷。
通过大量临床实践，我们发现自体脂肪移植可以明显改善轻中度上颌骨发育不良，使凹面型变成凸面型， 符合Hamra单凸曲线和little曲线，获得有吸引力的年轻的自然外观，虽然自体脂肪移植技术还有待改进完善，但是自体脂肪移植将在矫正先天性畸形和创伤导致的颅颌面畸形方面起到越来越多的作用[13]。
参考文献：
[1] Michael JY. Making Concave Faces Convex. Aesth. Plast. Surg. 2005; 29:141–147.
[2] Raquel GM, Luis MA, Mariano MM. Autologous fat transfer to the cranio-maxillofacial region: Updates and controversies. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2011; 39:359-363.
[3] Pessa JE，Desvigne LD，Lambros VS. Changes in ocularglobe-to-orbital rim position with age: implications for aesthetic blepharoplasty of the lower eyelids. Aesthetic Plast Surg.1999 Sep-Oct (5): 337-42.
[4] Edward DB, Bradford BM，Stephen PS. Autologous Fat and Fillers in Periocular Rejuvenation. Facial Plast Surg Clin N Am. 2010; 18:385–398.
[5] Hamra ST. The role of the septal reset in creating a youthful eyelid-cheek complex in facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2004 Jun;113 (7): 2124-41; discussion 2142-4.
[6] Little JW.Volumetric perceptions in midfacial aging with altered priorities for rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2000;105:252–266.
收稿日期：2015-11-10
论文作者:鲁树荣 秦晓 梁军,黄小林
论文发表刊物:《健康文摘》2015年第9卷第11期
论文发表时间:2016/4/26
标签：脂肪论文; 面部论文; 不良论文; 颌骨论文; 切口论文; 苹果论文; 基底论文; 《健康文摘》2015年第9卷第11期论文;