摘要：目的 探讨胃镜引导置放鼻肠营养管。方法 为50例患者置放鼻肠营养管，35例患者在胃镜引导下用异物钳钳夹胃腔内鼻肠管推送至空肠，10例患者用异物钳钳夹口腔内鼻肠管在胃镜引导下经胃送至空肠，5例经鼻放置导丝，再经导丝置入鼻肠营养管。结果 3种鼻肠营养管放置方法成功率均为100/%，均未发生重并发症。结论 胃镜引导下置放鼻肠营养管成功率高，操作简单，经济有效，安全性高。
关键词：胃镜，鼻肠营养管，早期肠内营养（ENN），气管切开，重症监护室（ICU）
重症患者（ICU内）尤其是行机械通气者，胃肠粘膜上皮血流、PH值、防御等改变严重影响消化功能，未能早期肠内营养，造成肠粘膜萎缩，肠道免疫功能障碍、肠道细菌易位和通透性增高，易造成肠源性败血症；另呼吸衰竭、机械通气易致低磷血症加重（1）所以早期肠内营养支持可显著改善机械通气危重患者的营养状况和免疫力的增强，降低呼吸相关性肺炎，经鼻肠管，尽早行ENN是可行的（2），且肠内营养符合因此，熟练掌握胃镜引导置入鼻肠营养管尤为重要，2003年加拿大机械通气患者临床营养指南建议，患者应在入住ICU24-48小时内开始给予肠内营养（3）。我院为脑科医院，脑手术后不能进食者很多，现将我院自2015年1月-2018年5月，需短期肠内营养患者，成功在胃镜引导置入鼻肠营养管术50例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例，脑科手术后并发胃瘫/轻瘫22例，脑血管意外并发吞咽困难、胃瘫/轻瘫10例，重症肺炎13例，重症胰腺炎3例，晚期胃癌2例，所有患者均无胃镜及营养管置入禁忌症。
1.2 置入方法 术前准备：1）常规准备：患者术前均禁食8小时以上，术前10分钟口服10毫升胃镜胶，消除胃内气泡，以利于观察；2）营养管表面及内芯导丝均应用液体石蜡充分润滑，方便置管及退出导丝；3）心理准备：消除患者恐惧心理，主观上给予配合。4）仪器与设备：普通胃镜，螺旋形及直行鼻肠管，液体石蜡，异物钳。
操作方法 一.先将鼻肠管润滑后，常规置胃管方法，从鼻孔将营养管插入胃腔内，胃镜再经口进入胃内，先观察食管、胃、幽门及十二指肠有无病变和梗阻，如有狭窄或通过受阻，可先行球囊扩张，利于胃镜钳夹导丝通过。胃腔内，尽量将鼻肠管头端置于胃底，利于异物钳垂直方向钳夹住鼻肠管头端，回缩异物钳靠近胃镜孔，一边吸气，一边让助手送鼻肠管，与胃镜同步，轻柔推送胃镜及鼻肠管至十二指肠降段，让助手保持钳夹状，同时伴随后退胃镜而前送鼻肠管，后退胃镜至胃腔，松开异物钳，后退胃腔再次钳夹住鼻肠管身，重复上次过程，经反复数次即可将鼻肠管头端送至Treitz韧带以下。此后，在胃腔内用异物钳钳夹住鼻肠管身，将其顺贴摆放至胃大弯侧，一边吸气，一边伴随胃镜后退而轻轻前送异物钳，胃镜退至食管上段后，松开异物钳并轻轻退回胃镜钳道，随胃镜退出，抽出导丝，向鼻肠管注入10毫升左右生理盐水，再回抽，可见黄色肠液，表明置管成功；二.对于胃扩张明显或剧烈呕吐者，上述方法置管困难，可用以下方法 胃镜下，用斑马导丝通过活检孔道送至十二指肠降部以下，退镜后，用导尿管自鼻腔插入，口腔引出，行口鼻交换，将导丝交换入鼻腔后引出后，沿导丝置入鼻肠管于十二指肠，退出导丝后，以泛影普安X线造影证实是否在十二指肠；三.对于球麻痹，吞咽困难者，常规置胃管困难，鼻肠管无法进入食道入口，只能采用在口腔中，胃镜引导下，异物钳通过活检孔钳夹住鼻肠管头端，退至活检孔口，随胃镜一起送至十二指肠降段，边退胃镜，边轻送异物钳，多次重复第一种方法，即可置管成功。
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1.3评价方法 经X线透视鼻肠营养管位于空肠，且无出血、穿孔、堵塞、鼻肠管近端移位，即为置管成功，英国鼻饲指南（4）：确定鼻肠管位置可不需要X线透视，但必须做PH值测试（胃液PH值为0-4，小肠液PH值为7-9）。
2 结果
50例患者使用2种鼻肠营养管，一次成功率为92%，二次成功率为100%，且无一例发生出血、穿孔、堵塞、鼻肠管近端移位等并发症。
3 讨论
危重患者长期禁食可导致肠粘膜萎缩，肠粘膜消化、吸收、分泌功能受损，肠道细菌移位，机体免疫力下降，增加了肠源性感染机会，早期建立肠道通路和消化道营养，促进和增加消化道相关性淋巴组织的增生和远处黏膜相关性淋巴组织的增生（如肝脏、肺和脾脏），这一过程有助于序贯免疫功能和减少长期并发症（5），空肠营养既能支持全身营养，又能保护胃肠道黏膜屏障功能，促进胃肠道功能的恢复，故应尽早提倡肠内营养（EN），切价格低廉经济有效。非手术空肠营养置管有常规置管，透视下置管，内镜下置管3种：常规置管法是将鼻肠营养管经鼻常规置入胃腔，依靠自身胃动力胃蠕动将营养管送至十二指肠降段以下，但胃动力减弱者，即使用螺旋管，其成功率也有限。Lai等报道（6），胃动力障碍者螺旋管成功率为57%，直管为0；透视下置管法，医生、患者均需接受放射线，现很少使用；胃镜下置管法很方便，有很多如导丝引导置入法、拖拉法、经鼻内镜置入法（7）（如前细述）。
为提高置管成功率，须注意以下几点：1）营养管尽量放在胃底或交界处，以利异物钳有角度夹住营养管；2）异物钳尽量夹在营养管头端，加紧后缩回至活检孔前，让其与胃镜头端为一体，同时助手推送异物钳尽量与胃镜同步，方便向前一起推送；3）胃镜回退时，助手应同时向前轻送；4）胃腔内营养管应摆放在大弯侧，同时应吸气，让胃底提供一部分阻力，以利退镜时，营养管不易移位；5）营养管在胃腔尽量顺应胃大弯曲线型，不能出现折回或打圈；6）操作前，鼻肠管及导丝表面需石蜡液充分润滑，操作过程中手法尽量轻柔，以免患者出现呕吐，防止营养管吐出；7）球麻痹或无吞咽功能者，需胃镜下引导，在口腔内用异物钳钳夹营养管头端送入。
综上所述，胃镜引导置入鼻肠营养管不仅技术简便、快捷，经济、安全，而且
患者痛苦小，无出血、穿孔等并发症，值得广泛推广。
参考文献
[1]赵国强等，机械通气患者的早期肠内营养支持治疗。实用诊断与治疗杂志（J）2005.19.225-226
[2]Braga M，Gianotei L，Gentilini O，etal.Early postoperrative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared（J）Rev Respir Dis.1990；142（2）：283.
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[5]邹小平，于成功等.消化内镜诊疗关键（M）.南京：江苏科学技术出版社，2009：121.
[6]Lai CW，Barlow R，Bames M，etal.Bedside placement of nasojejunal tubes：a randomised-controlled trial of spiral-vs straight-ended tubes（J）.Clin Nutr，2003，22（3）：267-270.
[7]王永光.内镜手术学消化南京手术技巧图谱（M）.西安：世界图书出版公司，2007：50.
论文作者:李学文
论文发表刊物:《航空军医》2018年20期
论文发表时间:2018/12/3
标签：胃镜论文; 肠管论文; 营养论文; 异物论文; 患者论文; 空肠论文; 方法论文; 《航空军医》2018年20期论文;