周琰翡 吉琳
（苏州大学附属第二医院手术室 江苏苏州 215004）
【摘要】1例7年前行二尖瓣置换术的患者，现诊断为二尖瓣置换术后心内膜炎赘生物形成，在体外循环下行二次二尖瓣置换术，手术过程顺利，术后效果满意。
【关键词】体外循环；再次二尖瓣置换；手术配合
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）19-0290-02
二尖瓣置换是治疗二尖瓣病变的有效方法，其利用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜来替换病变的瓣膜，从而达到改善瓣膜的生理功能、有效提升心脏功能的作用，进而恢复患者的生活质量。 [1]随着心脏外科手术的广泛开展，因各种原因需再次行二尖瓣置换手术的患者日益增多。由于既往手术造成的局部粘连，给再次二尖瓣置换手术带来巨大的困难和风险。我院于2016年7月实施一例再次二尖瓣置换术，现将手术配合及体会报告如下。
1.病例介绍
病人，男，50岁，体重62kg，七年前因“二尖瓣中重度关闭不全”于我院行二尖瓣置换术，术后恢复良好，出院嘱终生口服华法令抗凝，定期复查凝血，半年前自行停服华法令，三月前出现间断高热，最高体温达到39.5℃，血培养提示：真菌感染（近平滑假丝酵母菌），心超提示心脏机械瓣膜赘生物形成，凝血酶原时间15.2s，查阅病史病人于七年前放置25号机械瓣1枚，诊断为二尖瓣置换术后感染性心内膜炎赘生物形成，于2月25日行二次二尖瓣置换术，手术时间4小时30分，术中失血约1000ml，输血浆400ml，MAP3单位，血小板10u，冷沉淀10单位，手术后效果满意。
2.术前准备
2.1 术前访视
手术室护士参加病例讨论，了解患者病情，手术方案，手术中会遇见的问题。术前1天访视病人，安慰患者，进行健康宣教，减轻二次手术给其带来的恐惧和担心，减轻交感神经的亢进，鼓励病人增强信心，减少恐惧，以最佳状态接受手术。
2.2 环境和物品准备
本手术在百级层流净化手术间进行，提前1小时打开风机，室温22～24℃，湿度为50%～60%，备齐手术所需的用物，以保证手术仪器的正常运行。
3.术中配合要点
3.1（1）护士在病人的左上肢建立一路静脉通路。（2）妥善放置仪器。
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洗手护士术前详细了解病人信息，手术方案及步骤，考虑患者为二次手术，手术难度大，洗手护士需保持思想高度集中，需要注意一下几点：（1）因手术器械较多，准备两个大的无菌台，分别放置常规心脏手术用物和体外循环管道及换瓣器械，洗手护士提前准备冰泥。（2）常规铺巾，连接各路管道、吸引器与电刀，穿角针10#固定各路管道。（3）切皮：递手术刀、纱布，电刀，甲状腺拉钩，以暴露胸骨。切开皮下组织时应避免使用电刀，以防止钢丝产生电灼伤刺激患者心脏。（4）探查主动脉直径增宽、肺动脉直径如常、无PDA、左上腔、肺静脉异位引流。（5）建立体外循环：全身肝素化（3mg/kg），依次缝主动脉双荷包、上下腔荷包、冷灌荷包，主动脉插管，上、下腔管插管，依次置冷心停搏液灌注插管、左心引流管插管，体外循环管道固定于病人右侧，检查所有管道与人工心肺机连接是否正确，主刀与人工心肺机组人员再次确认无误后即可开始体外循环，巡回护士开始记录尿量。进行血液降温，当血液降温至32℃时递阻断钳阻断升主动脉，并在主动脉根部灌注4℃冷心停搏液（10～15mL/kg），心表覆盖冰屑降温，使心脏停跳搏，同时记录阻断开始时间[2]。（6）切除病变瓣膜：取右房切口，递11号刀片与剪刀剪开右心房，2-0金环线针悬吊，切开房间隔，进入左心房后用心房拉钩充分暴露切口，探查左心房和二尖瓣膜，见瓣膜上赘生物形成。长剪刀沿瓣环剪除原来的机械瓣膜，清除赘生物。配合麻醉师在TEE（经食道超声心动图）下监测有无栓子，为预防血栓，用冰盐水多次冲洗，用测瓣器测量瓣环直径。（7）缝合瓣膜：用2-0二尖瓣带垫片缝瓣线(W10B77)间断褥式缝合14针(心房表面进针，心室表面出针)，洗手护士应白蓝交替传递缝线，记住所用的缝针数量及顺序，使瓣膜挂线均匀。（8）用4-0prolene（vp-761-x）缝线连续交叉缝合房间隔切口，5-0prolene（vcp-556x) 缝线缝合右房切口。在关闭房间隔切口前，在主动脉根部放置排气针，手术床呈头低左倾位，暂停左心引流，请麻醉医生膨肺，将左心气体经二尖瓣、左心房和房间隔排除，极少量残余气体经主动脉根部排气针排出，排气后关闭房间隔切口[3-4]。全身复温，开放升主动脉阻断钳，心脏顺利复跳，依次开放上下腔阻断带，辅助循环至心搏有力，循环稳定，监测鼻咽部体温36～37度，停止体外循环，鱼精蛋白量中和肝素。鱼精蛋白也能产生过敏反应，密切观察血压心率，发现问题及时处理[5]。置前纵膈32#胸管2根，清点所有用物常规关胸。
4.体会
4.1 通过对本病例的归纳总结，护士手术配合的关键在于了解并熟悉心脏的解剖结构，做好充分的术前准备和密切的术中配合。本病例是感染手术，避免二次接触，取下的瓣膜及垫片要查看其完整性，送给患者家属观察验证。
4.2 在为患者换瓣时，巡回护士应大声复诵瓣膜名称及型号，并得到主刀医生确认，以免出现差错，保证瓣膜名称及型号的正确，为患者高度负责。
4.3 手术缝针的管理，由于心脏瓣膜手术复杂，在心脏手术过程中，往往需要几十个或上百个缝针，各类型缝线，洗手护士稍有疏忽就会造成缝针的丢失，增加手术的风险及工作量，以致影响手术正常顺利进行。心脏手术一般采用双头针，巡回在拆上手术台时应登记缝针的型号与数量，做到三查七对。
4.4 手术器械的管理，洗手护士在清点手术器械台后，应预留一个无菌区域放置有可能污染或感染的器械，避免二次接触。心脏器械既精细又昂贵，应把普通机械与心脏手术器械应分区域放置，以免精细器械的磨损或丢失，造成不必要的经济损失。
4.5 在关闭房间隔及右心房时，应再次仔细清点缝针、显影小纱等遗留在心脏内，造成患者生命危险。术中密切关注患者的血压、尿液的颜色、滴速及尿量、中心静脉压、电解质及酸碱平衡等生命指标，一旦发现异常情况，立即通知主刀医生。
【参考文献】
[1]齐心红，韩艳艳．6O例瓣膜置换术的巡回配合体会[J]．中国医疗前沿，2013，8(6)：95.
[2]吴全忠，王茂生，黄健,等．心脏跳动中二尖瓣置换术的临床研究(附156例报告)[J]．中国心血管病研究，2010，8(1):12.
[3]程伟,肖颖彬,陈林,等.胸骨下段切口心脏不停跳技术在二尖瓣置换术中的应用[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2013,20(1):33．
[4]王建军，宇轲，王敬民．心脏瓣膜置换术治疗瓣膜病30例临床分析[J].吉林大学学报：医学版，2010，36(5)：941．
[5]马静，古巧月,刘冬华.1粒取栓、换瓣、搭桥病人的手术配合[J].护理研究,2004,18（3）:559.
论文作者:周琰翡,吉琳
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/6
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