【摘要】目的:探讨小儿手足口病重症征象的早期识别方法及护理措施.。方法:对有早期重症征象的手足口病患儿除实施消毒隔离及皮肤,口腔等常规护理外,重点加强对神经,呼吸,循环等系统的观察,早期识别重症征象,积极配合治疗及护理提高救治成功率【关键词】手足口病;重症征象;护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0180-01
近年来手足口病严重威胁着我国婴幼儿的健康,仅2010 年我国就报告了177 万余例,死亡900 余例.临床上可引起手足口病的肠道病毒有20 余种,临床表现既有共性又有差异,发病机制不完全相同.其中以肠道病毒71 型(En.terovims7/,EV71)危害最大.现有资料表明,我国重症病例80%以上,死亡病例90%以上是由EV71 感染所致.加强EV71感染重症患儿的观察及救治,对于降低手足口病病死率非常重要.一、手足口病的临床分期及治疗根据发病机制和临床表现,将手足口病分为5 期.第1 期(手足口出疹期):主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹,丘疹,小疱疹),可伴有咳嗽,流涕,食欲不振等症状.部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹.此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈.无须住院治疗,以对症治疗为主第2 期(神经系统受累期):少数病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程l 一5 天内,表现为精神差,嗜睡,易惊,头痛,呕吐,烦躁,肢体抖动,急性肢体无力,颈项强直等脑膜炎,脑炎,脊髓灰质炎样综合征,脑脊髓炎症状体征.脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变.脑脊髓cT 扫描可无阳性发现,MRI 检查可见异常.此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈.可使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压;适当控制液体入量;对持续高热,有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白第3 期(心肺功能衰竭前期):多发生在病程5 天内.目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关,亦有认为EV71 感染后免疫性损伤是发病机制之一.本期病例表现为心率,呼吸增快,出冷汗,皮肤花纹,四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常.此期病例属于手足口病重症病例危重型.及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键..在第2期治疗基础上,阻断交感神经兴奋性,及时应用血管活性药物,如米力农,酚妥拉明等,同时给予氧疗和呼吸支持.酌情应用丙种球蛋白,糖皮质激素。
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第4 期(心肺功能衰竭期):病情继续发展,会出现心肺功能衰竭,可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿,循环功能衰竭有关.多发生在病程5 天内,年龄以0—3 岁为主.临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克.亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐,严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等.此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高.在第3 期治疗基础上,及早应用呼吸机,进行正压通气或高频通气.肺水肿和肺出血病例,应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰.低血压休克患者可应用多巴胺,多巴酚丁胺,肾上腺素和去甲肾上腺素等.严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜氧合治疗.第5 期(恢复期):体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状.可给于支持疗法.二护理1 重症病例早期识别:手足口病重症病例从第2 期发展到第3 期多在1 天以内,偶尔在2 天或以上.从第3 期发展到第4 期有时仅为数小时.手足口病重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2 期,第3 期.下列指标提示能发展为重症病例危重型:（一）持续高热:体温(腋温)大于39℃,常规退热效果不佳.(二)神经系统表现:出现精神萎靡,呕吐,易惊,肢体抖动,无力,站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进.(三)呼吸异常:呼吸增快,减慢或节律不整.若安静状态下呼吸频率超过30-40 次/分(按年龄),需警惕神经源性肺水肿.(四)循环功能障碍:出冷汗,四肢发凉,皮肤花纹,心率增快140—150 次/分,按年龄),血压升高,毛细血管再充盈时间延长2 秒。
(五)外周血WBC 计数升高:外周血WBC 超过15×109/L,除外其他感染因素.(六)血糖升高:出现应激性高血糖,血糖大于8.3mmoL/L.可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查.EV71 感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态,有无肢体抖动,易惊,皮肤温度以及呼吸,心率,血压等,并及时记录.如有食欲亢进的症状,应警惕.2 重症患儿护理，重症多见于5 岁以下儿童,特别是3 岁以下幼儿,评估患儿持续高热不退,精神差,呕吐,肢体惊抖,无力,抽搐,呼吸,心率增快,出冷汗,末梢循环不良,高血压或低血压,外周血白细胞计数明显增高,高血糖,具备以上情况者应收入PICU 救治.严密监测生命体征变化,监测呼吸,心率,血压,CVP 和血氧饱和度,并记录,保持呼吸道通畅,吸氧,流量1～2L/min;FiO27，25%～30%(Fi02=21+4×氧流量L/rain);对不能纠正的严重缺氧,有呼吸衰竭特别是肺水肿者早行气管插管;呼吸机参数根据血气,x 线胸片结果随时调整;肺出血主要依靠呼吸机正压止血,特别是PEEP,频繁吸痰不利于止血,应重视。
3 一般护理消毒隔离:环境消毒及皮肤护理将患儿及时隔离,安置在空气流通,温度适宜的ICU 病房内,实行无陪护制度发热护理:患儿体温多为低热或中等热度,应叮嘱其多饮水,减少衣物.一般无需特殊处理,定时测量体温,体温≥38.5 时,遵医嘱予药物退热或冰袋等物理降温.口腔护理与饮食:保持口腔清洁,预防细菌感染.餐后用温盐水漱口,鼓励患儿多饮水.可与庆大霉素,地塞米松漱口液涂擦.饮食宜温凉,清淡,可口的流质或半流质.皮肤护理:保持皮肤清洁,每日用温水清洁皮肤,剪短指甲,经常更换内衣.防输液渗漏.应用心电监护仪注意探头和袖带压迫皮肤.三、体会手足口病患儿病情发展快,如果对早期出现的症状观察不仔细,不能给予及时地处理,短期内能迅速发展为神经源性肺水肿,增加患儿病死率.因此,如何从普通病例中发现重症病例早期征象,及时积极采取治疗护理措施,是降低病死率的关键.临床工作中我们体会到对手足口病有早期重症征象的患儿,认真做好监测和护理,控制患儿颅内压,减轻脑水肿是治疗的关键.
论文作者:张先敏
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第13期供稿
论文发表时间:2015/9/24
标签：病例论文; 手足论文; 重症论文; 患儿论文; 肺水肿论文; 呼吸论文; 征象论文; 《医师在线》2015年7月第13期供稿论文;