肖向群
太原市第四人民医院麻醉科 山西 太原 ０３００５３
【摘要】 目的 探讨舒芬太尼术后镇痛对结核性脓胸手术患者肺功能的影响.方法 ７９例手术治疗的结核性脓胸患者术后均应用静脉自控镇痛方法,随机分为观察组４１例与对照组３８例,观察组术后给予舒芬太尼镇痛,对照组术后给予吗啡镇痛,比较两组视觉模拟疼痛(VAS)评分、肺功能、应激因子、不良反应.结果 １．VAS评分:术后４h、８h、１２h、２４h,观察组VAS评分均明显低于对照组(t＝２．９１５~５．８９３,P＜０．０５);２．肺功能:术后２h,观察组用力肺活量(FVC)、第一次用力呼气量(FEV１)、最大呼气中段流量(MMEF)明显高于对照组(t＝５．３６４~８．１２６,P＜０．０５);３．应激反应:镇痛泵拔除时,观察组皮质醇(Cor)、C反应蛋白(CRP)均明显低于对照组(t＝３．２２３~５．１２３,P＜０．０５);４．不良反应:观察组瘙痒、恶心、呕吐等不良应用明显低于对照组(x２＝４．３５２~４．４５４,P＜０．０５).结论 舒芬太尼术后镇痛有利于抑制应激反应,改善肺功能,降低不良反应,是一种安全有效的镇痛药物. 【关键词】 结核性脓胸; 舒芬太尼; 术后镇痛; 肺功能; 应激反应Theimpactofsufentanilpostoperativeanalgesiaonlungfunctioninpatientswithtuberculouspyothoraxoperations 【Abstract】objective:Tostudyeffectofsufentanilpostoperativeanalgesiaonlungfunctioninpatientswithtuberculouspyothoraxoperations．Methods:７９caＧsespatientswithtuberculouspyothoraxbyintravenouscontrolledanalgesiaweredividedintoobservationgroup(４１cases)andcontrolgroup(３８cases),observaＧtiongrouppostoperativelygivensufentanilanalgesia,controlgroupgivenmorphineanalgesia,VAS,lungfunction,stressfactor,adversereactionswerecomparedbetweentwogroups．Result:１．VASscore:afteroperation４h,８h,１２h,２４h,theobservationgroupVASscoresweresignificantlythanthatcontrolgroup(t(t＝２．９１５~５．８９３,P＜０．０５);２．Lungfunction:afteroperation２h,observationgroupFVC,FEV１,MMEFwassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup(t＝５．３６４~８．１２６,P＜０．０５);３．Stressresponse:analgesiapumppullout,observationgroupCRP,Corweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(t＝３．２２３~５．１２３,P＜０．０５);４．Adversereactions:observationgrouppruritus,nausea,vomitingetcadverseapplicationsignificantlylowerthanthecontrolgroup(x２＝４．３５２~４．４５４【,KPey＜w０o．r０d５s)】．Conclusion:Sufentanilpostoperativeanalgesiahelptorestrainstressreaction,improvelungfunction,reduceadversereactions． Tuberculouspyothorax;Sufentanil;Postoperativeanalgesia;Lungfunction;Stressresponse 【中图分类号】R６１４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３９２－０２
结核性脓胸患者常需开胸手术治疗,但因手术创伤较大、创面广泛等因素,造成患者术后刀口剧烈疼痛,体内儿茶酚胺等活性代谢产物大量释放,从而引起心率加快,耗氧量增加,肺功能受损,极易导致肺部并发症的发生[１],尤其是结核性脓胸患者在手术前需要长期抗结核治疗,易影响麻醉镇痛药物的代谢过程[２],因此安全、有效的术后镇痛药物对促进患者术后康复,防止并发症的发生尤其重要.舒芬太尼与吗啡均为常用镇痛药物,国内外学者对其镇痛效果报道并不一致[３].本文采取随机对照研究的方法,探讨舒芬太尼术后镇痛对结核性脓胸手术患者肺功能的影响.
１ 资料与方法本组７９例,均为２０１２年１月至２０１４年２月期间在我院拟行开胸手术治疗的确诊结核性脓胸患者,均表现为不同程度的低热、盗汗、胸痛等,择期选择胸膜纤维板剥脱术,术后均采取硬膜外自控镇痛措施,根据所用镇痛药物的不同分为观察组４１例和对照组３８例,观察组:男２６例,女１５例;年龄２６－５９ (４２．３±１６．４)岁;体质量４６－７９(５９．９±１５．４)kg;手术时间１．３－６(３．５２±２．２９)h;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级１９例,Ⅱ级２２例;痰结核菌阴性３８例. 对照组:男２４例,女１４例;年龄２５－５８(４２．４±１６．５)岁;体质量４７－７８(５９．７±１５．５)kg;手术时间１．４－５．９(３．５３±２．３１)h;ASA 分级:Ⅰ级１７例,Ⅱ级２１例; 痰结核菌阴性３６例.两组患者性别、年龄、体质量、ASA 分级及实验室检查等基本资料比较,差异均无统计学意义(P＞０．０５). １．２ 纳入标准与排除标准 纳入标准:１．符合结核性脓胸诊断标准;２．ASA 分级Ⅰ级~Ⅱ级例;１．严重心、肝、肺、肾疾患;２．伴神经、精神系统及血液系统疾病;３．对舒芬太尼及吗啡过敏者.
１．３ 方法 两组患者均由同一组资深麻醉医师及手术医师进行麻醉及手术, 均采取全身麻醉方式,均于手术结束后,立即为患者静脉注射格拉斯琼３mg以预防恶心、呕吐等胃肠道反应,然后连接静脉镇痛泵进行术后镇痛.观察组镇痛药物应用枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H２００５０５８０,２ml:１００ug/支,批号１３１２１５),将舒芬太尼１００ug、罗哌卡因２５０mg 加入生理盐水２００ml中持续泵入,先给予单次负荷剂量８ml,再持续匀速泵入,３ml/h.对照组镇痛药物应用盐酸吗啡注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产,国药准字:H２１０２２４３６,１ml:１０mg/支,批号１３１０１０),将吗啡１０mg 加入生理盐水１００ml中持续泵入,０．５mg/h,单次给药剂量１mg,锁定１０min, 每４h最大量≤２０mg.患者神志清醒后即可拔除气管导管,在麻醉观察室留观３０min后且生命体征平稳即可送回病房继续观察.
表１ 两组患者术后２４h内不同时间段VAS评分比较(X±s)
１．３ 观察指标１．３．１ 程度疼痛 采取视觉模拟疼痛(VAS)评分评估术后２４h内不同时间段镇痛效果,包括术后４h、８h、１２h、２４h疼痛评分,０分表示无痛;１－１０分表示疼痛由轻逐渐加重.１．３．２ 肺功能 术前２h、术后１２h,采用MDSIN 公司Microloop肺功能仪检测两组患者用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)、第一次用力呼气量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV１)、最大呼气中段流量(MaximalmidexＧpiratoryflow,MMEF).１．３．３ 应激因子 术前、术后拔管、术后镇痛泵拔除时,采集患者外周静脉血液,采用GE公司全自动生化分析仪检测患者血浆皮质醇(Cortisol,cor)、C反应蛋白(C－reactiveprotein,CRP),检测方法:酶联免疫吸附试验法.１．３．４ 不良反应 包括两组瘙痒、恶心、呕吐等药物不良反应.
１．４ 统计学方法 数据采取SPSS１８．０软件包进行处理和分析,VAS、肺功能等计量资料用(X±s)表示,行t检验,不良反应等计数资料用[n(％)]表示,行卡方检验,以P＜０．０５表示比较差异有统计学意义.
２ 结果２．１ VAS评分 术后４h、８h、１２h、２４h,观察组VAS评分均明显对照组(P＜０．０５).见表１. ２．２ 肺功能 手术前,两组观察组FVC、FEV１、MMEF比较差异无统计学意义(P＞０．０５);术后２h,两组FVC、FEV１、MMEF 均明显下降,观察组FVC、FEV１、MMEF明显高于对照组(P＜０．０５),见表２.
表２ 两组患者手术前后肺功能指标变化比较(X±s)
３ 讨论结核性脓胸患者常因大量纤维素沉积于胸膜表面并机化,导致脏层胸膜被包裹限制,肺的呼吸功能受到障碍.胸膜剥脱术可通过手术方法将胸膜壁层增厚的纤维层剥除,从而促进肺复张,恢复肺功能[４],但开胸手术创面大,炎性反应严重,术后剧烈疼痛可抑制患者呼吸及有效咳嗽,导致术后肺不张、肺部感染等并发症,加之开胸手术可直接损害胸廓及膈肌活动,术后肺功能恢复需要较长时间,从而损伤肺功能[５].安全有效的术后镇痛措施可帮助患者早期下床活动,促进患者咳嗽,从而有效减少并发症的发生.目前自控镇痛泵在手术科室术后应用较为广泛,可通过教给患者自控给药,患者自行把握按需调控镇痛药物的剂量,从而满足不同患者不同时间段不同疼痛强度的镇痛要求,
快速解除患者痛苦[６]. 舒芬太尼属于阿片类镇痛药物,脂溶性高,而半衰期短,进入人体后可直接对神经根局部发挥良好镇痛作用,且能持续较长时间[７].而吗啡属于阿片受体激动剂,其主要机制是模拟脑啡肽等内源性镇痛物质的作用[８],对大脑组织的有关受体发挥激动作用,从而达到镇痛和镇静效果.两种药物均是临床常用的术后镇痛药物[９].本研究结果表明,观察组术后２４h不同时间段VAS 评分均显著低于对照组,两组患者术后FVC、FEV１均较术前下降,但观察组FVC、FEV１仍显著高于对照组,国内外学者也有类似的文献报道[１０－１１],提示舒芬太尼的镇痛效果优于对照组,可以有效减轻术后疼痛程度,且对肺功能的影响较少,可能与其镇痛效果较好,从而促进了患者的呼吸运动及功能迅速恢复有关. 手术创伤难免引起炎性反应,进而导致全身应激反应,C反应蛋白是比较敏感的炎症与组织损伤标志物,在急性创伤、感染、应激状态时血浓度明显升高.皮质醇是衡量人体应激反应的客观指标,是创伤应激反应中唯一的抑制性调节因子,创伤后１５－２０min就明显升高,至术后１d达到峰值[１２].本文研究中,两组镇痛泵拔除即刻C反应蛋白、皮质醇均明显升高,观察组C反应蛋白、皮质醇明显低于对照组,舒芬太尼术后镇痛有利于抑制手术与术后引起的应用反应.进一步研究表明,由于舒芬太尼直接发挥局部镇痛效应,较与全身发挥效应的吗啡比较,故某些不良反应亦明显减少,本研究结果表明,观察组瘙痒、恶心、呕吐发生率均显著低于对照组,提示舒芬太尼的安全性优于吗啡.
综上所述,舒芬太尼术后镇痛有利于改善肺功能,抑制应激反应,降低不良反应,是一种安全有效的镇痛药物.本文研究的局限性在于没有对肺功能、应激反应进行动态观察,且缺乏对舒芬太尼可能作用机制的深入分析,可能会对结果造成偏畸,有待于今后扩大样本展开研究.
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论文作者:肖向群
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
标签：术后论文; 患者论文; 功能论文; 吗啡论文; 对照组论文; 手术论文; 药物论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;