湖北随县安居镇卫生院 湖北省 431515
摘要：有机磷农药中毒是医院急诊科常见的急危重症之一，其病情凶险，病死率极高，抢救难度大。近年来，随着对有机磷农药中毒救治研究的不断深入，在救治和护理方面有了许多的认识和发展，现综述如下。
关键词：有机磷农药；农药中毒；临床护理
一、临床急救措施
1、迅速清除毒物
尽早排出胃内容物的最好办法是催吐。当呕吐发生时，患者体位一定要左侧卧位，头部放低，无法左侧卧位时，应尽量将头转向一侧；儿童应俯卧，防止窒息及吸入性肺炎。有机磷农药口服中毒者，潜伏期短，在短时间内出现昏迷、肺水肿、呼吸衰竭等凶险症状，早期彻底洗胃是抢救成败的关键之一。凡口服患者，不论时间长短，病情轻重，均应洗胃。一般以5%碳酸氢钠液为宜（敌百虫例外），因有机磷在碱性溶液中易水解而失去毒力。当尚未明确有机磷种类时最好用清水。洗胃液温度以25℃～30℃为宜，过冷易致患者寒战，过热易使血管扩张，加剧毒物吸收。每次灌入量以300～500ml为宜，然后尽量抽净，反复灌洗。直至抽出液与灌入液颜色一致，无有机磷药味为止。
2、特效解毒剂的应用
早期、足量，持续和快速阿托品化，是抢救成功的关键。如果阿托品用量不当势必会影响抢救成功。因此，必须要正确掌握阿托品化的指征。如使用阿托品过量，患者出现阿托品中毒症状，表现为烦躁不安、出现幻觉、狂躁等精神症状，瞳孔明显散大，对光反射迟钝或消失，心动过速，心率160次/min，甚至出现昏迷，呼吸中枢衰竭等症状，只需暂停阿托品应用，由于阿托品在体内持续的时间仅为2～3h，停药3～5h即可好转。突击给予1～2次胆碱酯酶复能剂，待症状缓解后加入葡萄糖中静滴，用量不应超过8g/d，一般维持3d。慎防反跳。
3、对症支持治疗
在治疗过程中要特别注意保持患者的呼吸道通畅，防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭，遵医嘱适时加用糖皮质激素、纳洛酮及抗生素类药物，预防感染。有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。
4、导泻及吸附治疗
在口服有机磷中毒的救治过程中，导泻是重要环节，因为催吐、洗胃只能去除胃内毒物，进入肠道的毒物只能通过导泻加速排泄，常用的导泻剂有硫酸钠、硫酸镁、甘露醇等，但在临床使用过程中发现上述药物具有局限性，如慢性心功能不全、中毒性休克等病人忌用甘露醇导泻，肾功能不全或昏迷者不宜用硫酸镁导泻，因为在抢救中毒时使用了大量阿托品，肠蠕动受到抑制，导泻剂在肠道停留时间较长，镁离子吸收增加，导致神经系统和呼吸抑制，加重呼吸衰竭。有学者用大黄水从胃管灌入，配合芒硝外敷脐部或用大黄水加活性炭胃管灌入，均取得较好效果，大黄具有泻下而不伤正的优点，活性炭是一种多孔高密度表面积大的颗粒性广谱吸附剂，可吸收各类毒物，不被胃肠道吸收，无刺激性，无副反应。
5、血液净化
血液灌流是一种血液净化技术，能清除体内的毒物及其代谢产物，许多研究证明血液灌流能有效清除体内有机磷成分及其胆碱酯酶复合物，是治疗有机磷中毒的有效方法。有学者认为，血液灌流能吸附清除血中游离的有机磷等外源性毒物，也能清除体内过量的阿托品，缓解呼吸肌麻痹，减少中间综合征的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但受灌流器吸附剂的限制，不能达到完全清除的目的，仍有一定的局限性，血浆置换通过补充新鲜血浆，可补充部分外源性胆碱酯酶，有效地缓解症状，同时又可以补充多种生物学物质，改善病人因毒物作用、洗胃、大量补液致血液中某些正常成分不足或缺乏状况，起到静脉营养所不能替代的作用，避免了大量阿托品使用引起的严重并发症。血浆置换及血液灌流通过不同的作用机制治疗重度有机磷中毒既能较好地清除血中各种毒物，又可以维持体内环境的相对稳定，取得较好效果。也有作者认为，采用换血疗法是治疗有机磷中毒中间综合征的有效方法，因为有机磷中毒主要发生在广大农村，缺乏血滤机，换血疗法不失为一个费用低、疗效好、易推广的治疗方法。其认为换血疗法能放出血液中的有毒物质，同时输入带有活力的胆碱酯酶的血液，使体内保持一定的胆碱酯酶活力，替代了“老化”的酶，使体内堆积的乙酰胆碱迅速分解，使胆碱酯酶恢复活性，继而恢复骨骼肌的功能。
二、护理方法
1、基础护理
针对急性有机磷农药中毒患者，基础护理同样重要。护理人员要严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔等生命体征的变化并记录详细。要充分了解中毒的机制、临床表现以及可能出现的并发症，有目的进行观察与护理，同时要加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。用生理盐水或5%碳酸氢钠帮助患者定时擦洗口腔，不少于3次/d，预防口腔感染。常规尿管护理2次/d，尿管和引流袋之间要有足够的长度供患者在床上活动，定时夹放尿管，以保持膀胱张力，保持引流通畅，防受压、逆流，每日更换引流袋。每日两次会阴护理，根据具体情况可行膀胱护理。对于意识不清的患者应勤翻身，护理人员应及时帮助患者更换被污染的被服、床单，保持床单元整洁干燥，防止褥疮发生。对大便次数多者应及时清洗，做好肛周皮肤护理。
2、心理护理
口服有机磷农药中毒患者多由于家庭或其他遇到难以解决的问题而采取过激行为，护理人员首先应做好与家属的沟通，并严格保密，其次护理人员要加强与患者的沟通，耐心与患者进行交流，及时了解患者的心理变化，对他们的心理问题给予合理巧妙的开导，增加患者的安全感，使患者配合临床医师及护理人员的工作。
3、饮食护理
有研究证明不恰当进食是急性有机磷农药中毒病人病情反跳的重要原因之一，如果进食过早，体内毒物及其肝脏氧化代谢产物排泄不完全，食物刺激胆囊收缩后毒物随胆汁一起进入肠道，再吸收引起病情反跳，因此，必须正确把握进食时机，多数学者认为，中毒24h内绝对禁食，48h后进食比较合适，对乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，最好在中毒72h后进食，进食方法应循序渐进，开始时选择清淡流质，宜少量缓慢进食，以减轻对胆囊的刺激，使胆囊内的毒物少量多次逐渐释放，同时在进食过程中根据病情适当增加解毒药的用量，防止反跳发生。
4、对症护理
重度中毒患者可出现昏迷、抽搐、烦躁等症状，应专人护理，按昏迷护理常规护理，头偏向一侧，防止呕吐时发生窒息。加强安全保护措施，防止自伤或坠床。毒物与大量应用阿托品后散热障碍，常出现高热，可物理降温或应用解热剂。尿潴留者，可行膀胱热敷、针灸或导尿。注意尿液的量、颜色、性质的变化，防止并发尿路感染。如发生脑水肿，除头置冰袋或冰帽、吸氧、脱水治疗外，变动体位时动作缓慢，防止发生脑病。同时，观察毒物刺激和反复大量洗胃后有无并发消化道出血，若有呕血、便血应及早报告医生处理。
结束语
重度有机磷农药中毒患者的抢救关键在于急救，医护人员第一步必须要彻底清除患者体内毒物，对重度有机磷农药中毒患者进行彻底洗胃，以提高抢救成功率，降低死亡率。护理人员必须具备丰富的医疗知识，细致的观察能力和高度的责任，并能及时准确地把好病情演变，与医生密切配合，才能提高急性有机磷农药中毒患者的抢救成功率。
参考文献：
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[2]王汉斌，急性有机磷中毒致脏器损害与并发症的防治[J].中华急诊医学杂志，2010.
[3]冯霞.有机磷农药中毒的急救和护理体会[J].中国医药指南，2012.
论文作者:张桂清
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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