福建医科大学附属漳州市医院肾内科 漳州 363000
【摘 要】目的 探讨氯胺酮相关性泌尿系损伤的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析3例氯胺酮相关性泌尿系损伤患者的临床资料，并结合文献复习予讨论。结果 3例患者均表现为严重下尿路症状，包括尿频、尿急、尿痛，伴有肉眼血尿。尿常规可见蛋白尿1+—3+，尿培养阴性。2例影像学检查发现膀胱壁增厚，膀胱容量较小。膀胱镜及病检显示膀胱黏膜不同程度的慢性炎症改变。1例出现急性肾衰竭。分别对3例患者给予抗感染、碱化尿液、血液透析及戒断治疗。经治疗后患者症状明显缓解。随访2-3年，1例无复发，2例复吸氯胺酮。结论 氯胺酮相关性泌尿系是一种以下尿路刺激症状为表现的泌尿系损害，其发生机制和治疗方法均不明确，早期戒断氯胺酮，及早治疗至关重要。
【关键词】氯胺酮；下尿路症状；挛缩膀胱；泌尿系损害
氯胺酮（ketamine），是一种非竞争性N-甲基-D-门冬氨酸受体拮抗剂，属于非巴比妥类麻醉药，因具有一定的致幻作用而被滥用于各种娱乐场所。以往国内外有氯胺酮的报道主要针对于神经、呼吸、心血管等系统，但少见对泌尿系的损害有关报道。本文报道3例，并结合文献复习，探讨氯胺酮相关泌尿系损害诊断和治疗方法。
1材料与方法
2012年11月至2015年10月，福建医科大学附属漳州市医院肾内科收治3例因吸食氯胺酮导致泌尿系损害的患者，入组患者符合以下标准：1、排除感染、先天性疾病、反流、梗阻、结石、结核、性病等其他原因；2、有吸食氯胺酮病史；3、尿培养阴性，抗感染后症状反复。
2结果
病例1男性，31岁，2015年10月6日入院，尿频、尿急、腰酸2年。伴肉眼血尿。每次于吸食“氯胺酮”后出现。入院前5天吸食“氯胺酮”后再发上述症状，1小时前出现人事不省、呼之不应，测得血压86/50mmHg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆收住院查肾功能、电解质：尿素氮39.7mmol/L，血肌酐543.3umol/L，尿酸910.8umol/L，钾7.79mmol/L。彩超：双侧输尿管扩张、双肾积水。肾小球滤过率测定：GFR（ml/min）：左30.75，右25.65，总56.41。
间断吸食氯胺酮10年余，入院后予要求戒断“氯胺酮”，安排血液透析、补液扩容等治疗，复查肾功能正常，好转出院。
病例 2男性，23岁，2014年12月16日入院。尿频、尿急、尿痛1年余。1年来症状反复，抗生素治疗无效，收住院后查尿常规：白细胞2+，白细胞211.3/ul。24小时尿蛋白1.07g。肝肾功能正常。尿培养阴性。CT：1、膀胱体积缩小，壁增厚，双侧输尿管节段性扩张；2、双肾积水。病理回报示：粘膜慢性炎，小灶性上皮细胞考虑有轻度不典型增生。
吸食“氯胺酮”史2年，2-3次/天，已戒断3个月左右。
病例3男性，18岁，2015年02月17日入院，尿频、尿急、尿痛2月余。收住院后查尿常规：尿蛋白1+，白细胞0-2/HPF。血常规、肝肾功能正常。尿培养阴性。泌尿系彩超：未见明显异常。
吸食“氯胺酮”1年余。入院后予抗感染及止痛解痉处理，仍尿道口疼痛，伴尿频、尿急，拒绝治疗出院，未随诊。
3文献资料复习
3.1 检索中国知网、万方数据库中相关论文，时间起止：2011年1月份至今。检索词：氯胺酮，泌尿系损害，共检索12篇论文。
4讨论
氯胺酮是苯环己哌啶的衍生物，自上世纪60年代问世以来，作为麻醉药应用于小儿基础麻醉和动物麻醉，及对于慢性疼痛的辅助治疗。2007年，SHAHANI等[1]首次报道长期吸食氯胺酮可对泌尿系统产生损害，在吸食氯胺酮的人群中，30%的会出现不同程度的下尿路症状，称之为氯胺酮相关的下尿路症状。
据文献报道[2]，当氯胺酮滥用剂量达到5g/d时，几乎100%出现下尿路症状。本组3例患者在吸食K粉1年以上均出现下尿路症状。2例肾功能正常，1例在反复吸食长达10年后出现急性肾衰竭。3例患者尿常规白细胞少量或阴性。
据报道[3]，几乎所有患者都存在膀胱逼尿肌过度活跃，容量明显减少（＜150ml）。本组2例患者经B超、CT或MRU检查示双输尿扩张并双肾积水，膀胱体积明显变小，这2例患者吸食氯胺酮在2年或以上。1例B超泌尿系未见明显异常，考虑吸食时间较短，小于2年。故考虑氯胺酮相关性泌尿系损害与吸食时间成正相关可能。
本组1例患者行膀胱镜检查活检病理回报示：粘膜慢性炎，考虑有轻度不典型增生。据报道，几乎所有患者膀胱镜显示慢性炎症改变，膀胱活检表现为粘膜上皮缺损、固有层充血水肿、炎症细胞浸润、肉眼组织增生及不同程度的纤维化、甚至还可能向鳞状上皮转化[4]。
氯胺酮所致下尿路损害的机制目前尚不明确。目前关于氯胺酮引起泌尿系损害尚无明确及有效方法，考虑疾病早期治疗原则如下：①停止使用氯胺酮。本院3例患者中有2例因反复吸食导致泌尿系统症状频繁。大部分患者很难做到戒断，复吸者多，这就需要社会及家人的关心理解和帮助才能使患者完全脱离毒品，必要时甚至需强制戒断。②对症治疗。在我院这3例患者当中，均使用了平滑肌松弛剂（黄酮哌酯）。
本文主要探讨氯胺酮相关性泌尿系统损害的症状及治疗方法。氯胺酮使用时间和强度与症状可能存在相关性，反复吸食时间越长，泌尿系损害越严重，甚至引起肾功能不全。在疾病早期，氯胺酮对泌尿系统的损害为可逆性，疾病后期，发生不可逆损害是，如肾衰竭，膀胱挛缩等并发症时，治疗效果差，故疾病早期应重视，当然最根本的在于早期尽早戒断毒品的吸食。
参考文献：
[1]SHAHANIR，STREUTKER C，DICKSON B，et al.Ketamine associated ulcerative eystitis：a new clinical entity[J].Urology，2007，69：810-820.
[2]Ng SH，Tse ML，Ng HW，et al.Emergency department presentation of ketamine abusers in Hong Kong：a review of 233 cases[J].HongKong Med J，2010，16（1）：6-11.
[3]CHu YW，Yang CS.Disabling frequent urination in a young adult Ketamine-aassociated ulcertative cystitis[J].Kidney Int，2009，76（1）：123-124. [4]Shahani R，Streutker C，Dickson B，et al.Ketamne-associated ulcerative cystitis：a new clinical entity[J].Urology，2007，69（5）：810-812.
作者简介：
陈春明（1981-），女，泉州，主治医师，本科，主要从事肾脏疾病的诊治。
论文作者:陈春明
论文发表刊物:《航空军医》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/5
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