（湖南省人民医院心内三科 湖南长沙 410005）
摘要：目的 探讨品管圈活动在降低低年资护士护理文书书写缺陷率中的应用效果。方法 成立护心圈活动小组，确立“降低低年资护士护理文书书写的缺陷率”为活动主题，制定护理文书缺陷统计表及查检表调查现况、分析原因、设定目标、制定对策、实施对策、效果评价。结果 通过品管圈活动低年资护士护理文书的缺陷率由实施前的86.1%降至实施后的28.6%，目标达成率为97.1%，圈员6项能力提高。结论 品管圈活动有效降低了低年资护士护理文书书写的缺陷率，提高了护理文书书写质量；不仅充分调动护理人员的工作热情，增强低年资护士发现问题、解决问题的能力，还以点带面的促进护理质量的持续改进。
关键词：品管圈；低年资护士；护理文书
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指工作性质相近或相关的人共同组成一个圈，本着自动自发的精神，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团队力量，结合群体智慧，持续从事各种问题的改善，使每位成员有参与感、满足感、成就感，从而认识到工作的意义和目的［1］。护理文书作为病案资料的一种，具有重要的作用，文书中既对患者的病情变化及治疗情况作了如实反映，同时也可以作为直接证据为日后的医患纠纷提供帮助，因此这就要求护理记录能够真实、客观的反映患者病情变化以及治疗、护理过程［2］。本科低年资护士（护龄少于3年）较多，占比41%，而低年资护士由于法律意识淡薄、工作经验不足、缺乏书写技巧等原因，使护理文书书写合格率低，为提高低年资护士护理文书书写质量，本科2017年开展品管圈活动，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科共设立床位50张，护士17名，其中低年资护士7名：工作未满1年的护士6名，工作未满3年的护士1名，占全员护士比例41%；其中研究生1名，本科生2名，大专生4名。随机抽取2017年4月份60份病历作为改善前，通过分析护理文书书写中存在的问题，设定目标，制定对策并实施后，将2017年10月随机抽取的60份病历作为改善后，并做改善前后护理文件书写情况对比分析。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈小组
确立品管圈成员共8人，以自愿及能级分配原则组成。选取领导能力、专业能力强的护师担任圈长，负责组织领导工作，护士长担任辅导员，负责活动的监督、指导，圈员负责各活动的执行。圈员共7人，其中主管护师1人，护师6人。
1.2.2 确定主题，设计圈徽
圈员通过头脑风暴法对科室现存问题进行分析讨论，并根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力进行评分，确定将“降低低年资护士护理文书书写缺陷率”作为本次活动主题。全体圈员投票选出“护心圈”作为本次活动的圈名。寓意我们将齐心协力，携智慧之手，带着爱与希望前行，推动护理质量不断提升，一起守护病人的健康。
1.2.3 拟定活动计划
本次活动周期为2017年4月～ 2017年10月，根据活动内容拟定甘特图，确定圈员的职责及工作内容。
1.2.4 现状把握
根据湖南省《护理文书书写规范及管理规定》结合本院护理文书书写规范制定了本科专用的护理文书缺陷统计表，1名圈员对2017年4月份随机抽取的60份病历进行统计，共发现158条缺陷，其中低年资护士136条.占86.1%，问题主要有缺项，签名无法辨认、漏签或代签，字迹潦草、错别字、书写不符合格式，护理记录欠连续性或完整性，医护记录不一致，未体现专科特色，医学术语不正确（表1）
1.2.7 对策的拟定、实施与检讨
1.2.7.1 加强业务学习
每周二科室业务学习，每月三次小讲课、一次大讲课，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。通过护理查房、组织疑难或死亡病例讨论、医护联合查房等形式加强业务知识的学习。对低年资护士进行定期的考核。
1.2.7.2 增强低年资护士的法律意识
组织低年资护士学习《医疗事故处理条例》及相关法律法规，列举医疗纠纷实例进行讲解、讨论、分析，增强护士的法制观念。加强对低年资护士护理文书书写规范的培训，强调病历书写的责任性、完整性与真实性。
1.2.7.3 加强沟通
强化交接班制度，接班者必须携带护士床旁交接指引单进行床边交接，对未完成善待继续完成的各项护理工作进行记录，保证护理记录的连续性、完整性。实施医护联合查房，落实床边工作制方式强化医生及患者之间的关系。护士若发现医护记录不一致，应主动找医生核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中因信息来源的误差而导致医护记录不一致。
1.2.7.4 强化科室质控力度
建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控人员每周查。建立专门针对护理文书的质控本，每日将护理文书质量检查结果登记在质控本上进行反馈，让护士及时知晓纠正书写中产生的缺陷，达到及时修正。每个季度对质控本进行总结，评选出最优秀及合格率最低的护理文书质控员，并给予相应的奖励及惩罚。
2 结果
3 讨论
医疗领域品管圈管理的直接目标是增强医疗人员发现和解决医疗问题的意识，提高员工的士气，改善医疗环境，其间接目标是提升医疗质量，降低管理成本，提高服务效率等。本病区以危重症患者居多，护理任务重，低年资护士法律和自我保护意识淡薄、理论知识掌握不佳等；管控力度不够、无奖惩制度等；医护患之间沟通不到位等造成护理文书质量不高，通过品管圈活动，本科低年资护士护理文书书写的缺陷率由86.1%降至28.6%，结果表明此次活动有效地提高了本科低年资护士护理文书书写质量，保障了护理安全，也使圈员的工作动力提高，荣誉感增加，质量管理与安全意识提高，同时还运用品管工具来解决护理工作中遇到的其他问题，提高科研思维能力，运用统计方法和图表有效地分析并解决问题［3］。
综上所述，开展品管圈活动能有效提高低年资护士护理文书书写能力，达到护理文书书写质量持续改进的目的，从而减少医疗纠纷，同时提升了低年资护士的沟通能力、合作能力、理解能力及解决问题的能力，具有较高的临床推广价值。
参考文献
［1］许晨耘，符林秋，陈克妮，等． 以点带面全面推行医院护理品管圈活动［J］．护理学杂志，2013，28（13）：4- 6．
［2］马婷. 病房护理文书的常见问题和应对措施探析［J］. 现代护理，2014，（04）：135-136.
［3］郭润玲，张静，王颖，等．品管圈在提高RICU重症护理记录质量中的应用［J］.护理管理，2017，3（6）：189 -191．
作者简介：刘辉，护师，本科，单位：湖南省人民医院心内三科。
论文作者:刘辉
论文发表刊物:《航空军医》2017年28期
论文发表时间:2018/2/5
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