（镇江市第一人民医院心胸外科）
【摘 要】目的：经外周穿刺置入中长导管，为患者提供7-49天静脉输液治疗。方法：严格无菌操作下经肘窝或肘上置管，导管尖端位于锁骨下， 置管后做好导管的维护, 重视并发症的预防及处理；结果：44例患者中，留置时间最长49 d、最短3 d, 发生穿剌点渗血3 例、导管堵塞1例、机械性静脉炎5 例。
【关键词】静脉输液；导管；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0815-02
胸外科手术创伤大，特别是食道癌及贲门癌患者手术后需禁食5-7天，静脉输液要10天左右。由于大量输液，液体中的许多成分对血管有刺激性，加上患者卧床时间长，床上活动频繁，不仅药液易外渗，反复的静脉穿刺造成外周静脉损伤，也给患者带来了极大的痛苦。外周静脉中长导管可为患者提供7-49天的静脉输液治疗[1]，不仅减轻患者痛苦，而且有效地保护血管，减少液体外渗。我科自2013年6月-2014年6月共对69例患者选用了中长导管进行静脉输液，现将应用及护理报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组病例69例，男49例，女20例；年龄45-78岁；平均年龄56岁 。
1.2 操作方法
1.2.1用物准备：选用BD19G中长导管、可撕裂穿刺鞘，穿刺包，碘伏液，优塞接头，无菌手套，弹力绷带，生理盐水，压脉带，软尺，棉签，20ml注射器，无菌纱布1包；3MHp贴膜。
1.2.2 操作步骤：需两人配合。选择静脉，一般首选左或右上肢贵要静脉，其次肘正中静脉、头静脉；用软尺测量上臂围（穿刺点以上10cm）；在穿刺点上方扎压脉带；消毒穿刺点，直径20cm以上；戴无菌无粉手套、铺无菌巾；生理盐水润滑导管；手持穿刺针以15-30°进针；见回血松压脉带，送入鞘，左手中指和食指压住针尖前血管，右手抽出针芯；轻轻送入导管；撤出导入鞘撕裂及抽出导丝，抽回血证明在血管内接优塞接头[2]。消毒穿刺点，穿刺点上方放置小块无菌纱布吸收渗血；用3MHp贴膜及透气胶布固定；弹力绷带轻轻加压包扎，防止出血；生理盐水冲管后连接输液。
1.3结果 成功例数，见表1；并发症，见表2；留置时间，见表3。
2 护理
2. 1 置管前护理 向患者讲解长期大量输液、药物的刺激可增加对静脉的损害, 使血管脆性和通透性增高, 易发生血管痉挛、静脉炎、渗出等引起剧烈疼痛[ 3] , 反复多次静脉穿刺对血管造成损伤,给再次穿刺及一次穿刺成功带来困难, 而中长导管置管,是由前臂贵要静脉、肘正中静脉、头静脉丛置管，导管尖端位于腋窝水平或肩部水平，位于深静脉，但不达到上腔静脉，所以属于外周静脉导管，长度在7.5cm-20cm[4] 。液体通过导管进入血管, 被迅速稀释, 从而有效保护了上肢血管网, 减轻了药物对外周血管的损伤, 减少化学性静脉炎的发生。告知患者及家属应用中长导管输液可能发生的并发症及费用情况, 征得患者及家属同意。
2.2 置管时护理 置管操作严格执行无菌技术,注意保暖; 送导管遇阻力时不可强行送管, 给患者适当调整体位, 使上肢肌肉放松, 或稍作停顿后再送管, 仍无效则在对侧静脉置入。
2.3 置管后护理
2.3.1 更换敷料 导管置入后第1 个24 h 更换敷料, 以后视季节每周更换1~ 2 次, 出汗多及敷料湿后及时更换; 透明敷料上记录穿刺时间、穿刺点刻度、更换敷料的时间,更换敷料时同时更换固定胶带，优塞接头。本组均在穿刺后第2 天更换敷料, 以后每周更换1 次; 3 例渗血后及时更换敷料。
2.3.2 冲管 静脉输液量较少的患者在每次输液前及输液后冲管; 用微泵长时间( 如24 h 持续输注) 控制输液及输注胃肠外营养(TPN )液时, 每6-8 h冲管; 输注血液制品后及时冲管。冲管液采用20 ml 生理盐水, 用脉冲式冲洗, 使生理盐水在导管内形成小漩涡, 有利于将导管内的残留物冲洗干净[ 5] , 冲管时推注阻力较大, 可增加等生理盐水用量。本组在输液前后均用20 ml 生理盐水脉冲式冲管, 59例24 h持续用药者, 每隔6-8 h 冲管1 次。
2.3.3 封管 必须采用脉冲式正压封管的方法,防止血液回流入导管, 导致导管阻塞。用20 ml注射器抽取25~ 50 U / ml 肝素液3~ 5 ml, 将乳头插入优塞接头，采用脉冲式推注封管液, 当注射器中剩0. 5~ 1 ml 时, 采用边退、边推注封管液的正压封管方法, 确保留置管内全是封管液。当拔出的乳头带有喷射液体时, 表明成功正压封管[6] ,封管后夹闭延长管, 以保证管内正压。
2.3.4 防止导管脱出 经常观察导管有无脱出,贴膜上记录置管刻度，并交接班; 给患者护理及治疗时, 不牵拉导管; 嘱患者衣服袖口不宜过紧， 更衣时小心, 睡眠时切勿压迫穿刺血管, 勿做剧烈的手臂运动, 防止导管脱出。本组无导管脱出。
2.3.5 并发症的预防及护理
2.3.5.1 穿刺点渗血 置管穿刺针头较粗、患者凝血功能欠佳、穿刺后局部按压不够是造成置管后出血的主要原因。置管时, 导管送入拔出插管鞘时, 立即在局部按压止血, 按压时间根据患者的凝血情况而定。在置管后1~ 2 d 有少量渗血为正常现象, 大部分患者在置管后第2 天不会再有渗血。本组3例穿刺后第2-5 天内穿刺点仍有少量出血,予更换敷料并用弹力绷带加压包扎, 指导患者屈肘10 ~ 20min, 减少置管肢体的活动, 穿刺点未再出血。
2.3.5.2 感染 目前认为, 引起静脉置管穿刺点局部感染与患者抵抗力低下、操作者未严格无菌操作、紧急情况下穿刺、贴膜不透气或敷料潮湿未及时更换等有关[ 7] 。穿刺前严格消毒穿刺部位, 穿刺过程中严格无菌操作, 穿刺后局部用碘伏消毒; 连接输液及推注药物时均严格无菌操作, 输液环路每24 h 更换, 肝素帽每周更换1 次, 穿刺处有出血或患者出汗较多时及时更换敷料, 加强导管周围皮肤的消毒。患者出现不明原因的寒颤、发热及局部发红、肿胀、化脓等, 可确诊为中长导管引起的感染, 遵医嘱应用抗生素及局部护理, 无效应拔出导管。本组未发生感染。
2.3.5.3 导管堵塞 堵管原因: 前后输注的药物配伍禁忌, 未用生理盐水冲管; 药液输入速度过慢( 6 ml/ h 或4 ml/ h) 致血液反流; 采血或输注血液制品后未彻底冲管; 全胃肠外营养引起管腔阻塞[8] ; 导管顶端贴到静脉壁; 导管扭曲; 静脉内膜损伤; 封管方法不正确。导管堵塞处理在确保导管没有打折、患者体位恰当时进行, 用10 ml 或20 ml注射器缓慢回抽, 尝试抽出血凝块或回血( 不可用暴力, 可致导管破裂或栓塞) , 或用5 000 U / ml 的尿激酶通管, 如1~ 4 h 通管不成功, 尿激酶浓度加至10 000 U/ ml。本组1 例食道癌患者在输注全胃肠外营养液时发生堵管,由于冲管不及时，堵塞严重， 用尿激酶通管失败后拔除导管。
2.3.5.4 机械性静脉炎 由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激, 加之患者紧张致血管痉挛收缩, 可造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎, 好发于穿刺点上方8~ 10 cm 处[ 9] 。穿刺前选择导管型号与患者血管的管径相适宜; 穿刺时动作轻柔、准确, 减少对血管的机械性刺激和损伤; 穿刺后置管上肢热敷每次30 min, 3 次/ d , 连敷3 d;遵医嘱给予喜疗妥沿血管方向涂抹， 指导患者行置管肢体的功能锻炼, 手臂伸直, 握紧拳头5 s,然后松拳5~ 10 s, 连续行30 次为1 组, 3 组/ d。本组9 例置管后2-5d 诉手臂或肩部疼痛。均有沿血管方向红肿及条索状红线，8例经热敷、制动、局部涂抹喜疗妥后好转; 1例经上述处理未好转并出现穿刺点有血性液体渗出，患者疼痛加重，遵医嘱口服先锋四号抗生素、局部涂抹喜疗妥后均不能缓解，予拔除导管。
2.3.6 拔管 拔管前向患者讲述拔管过程, 缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位, 置管侧上肢外展, 缓慢拔出导管, 检查导管是否完整, 按压穿刺点> 5 min, 并用透明敷料覆盖穿刺点24 h, 指导患者拔管后24 h 内尽量减少置管肢体活动, 以防止出血。
3 小结
中长导管置管属于外周静脉置管，不仅操作方法较简单, 置管成功率高,并发症少，而且费用低廉，患者能够接受。研究表明，其导管相关性感染（CRBSI）的发生率为0.8/1000导管日[10]，而且中长导管置管减少患者反复穿刺地危险，有效地保护了患者的血管，减轻患者的痛苦。只要 置管时严格无菌操作, 置管后正确更换敷料、冲管、封管, 预防穿刺点出血、感染、导管堵塞、机械性静脉炎等并发症发生, 就能成功留置中长导管， 保证了治疗的连续性及有效性。
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[10]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则.北京：人民军医出版社，2010：18.
作者简介：
李爱霞，女，本科，主管护师,江苏省输液治疗专科护士；工作单位：镇江市第一人民医院心胸外科
论文作者:李爱霞,冯玉玲,冯丽萍
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/11/23
标签：导管论文; 患者论文; 静脉论文; 敷料论文; 血管论文; 生理盐水论文; 静脉炎论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;