青海省海东市人民医院妇产科 810600
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，特别是近年来发病率逐年上升。在异位妊娠中，输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重[1]。因为输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状严重，往往在短时间内大量出血，部分患者未及时就诊，贻误抢救时机，出现失血性休克死亡[2]。近5年来我科遇见输卵管间质部妊娠7例并破裂大出血4例，报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组7例，均已婚，年龄24～40岁，平均30.57岁。1例G4P3，1例G3P1，5例G2P1。其中人工流产2例各1次、1例带节育环、难产及大出血史1例，1例先后卵巢和剖宫产手术各1次。
1.2 临床表现
1.2.1 4例合并破裂大出血患者：①停经28～102天，平均58天；②突发下腹痛2小时1例，3小时2例，16小时1例，平均6小时。胀痛3例，撕裂样疼痛1例；③伴恶心及呕吐3例，肛门坠胀感3例；④晕厥2例；⑤阴道少量流血1例；⑥血压90～62mmhg/60～32mmhg，平均76.75mmhg/45.50mmhg；⑦专科情况：均腹肌紧张、压痛阳性、移动性浊音阳性；3例妇检宫颈均举痛并后穹窿穿刺抽出不凝血2～3ml、2例扪及单侧附件增厚；1例未妇检下腹部腹腔穿刺抽出不凝血3ml；
1.2.2 3例未破裂患者：①3例均有停经史，停经49～68天，平均59天。②阴道不规则少量流血3例，1～10天，平均5.33天；③1例腹胀1天，2例无胀痛及腹痛；④恶心1例无呕吐，肛门坠胀感1例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑤血压：血压90～130mmhg/60～70mmhg，平均110mmhg/66.67mmhg；⑥3例无晕厥；⑦专科情况：均无腹肌紧张、压痛及移动性浊音。3例妇检宫颈均举痛，3例扪及右侧附件包块；后穹窿未穿刺及腹腔穿刺。
1.3 辅助检查 ①化验检查：尿妊娠试验阳性7例，②4例合并破裂大出血患者：血常规WBC（10.07～14.05）×109 /L、平均12.16×109 /L，RBC（2.37～4.13）×1012 /L、平均3.44×1012 /L，Hb（71.0～126.0）g/L、平均104.3 g/L。3例未破裂患者：血常规2例正常，1例WBC6.0×109 /L，RBC3.99×1012 /L，Hb87g/L。②B超检查：2例提示右侧附件异位妊娠，1例报告肠袢间微量积液。
2 治疗及结果
2.1 4例合并破裂大出血患者：入院后急诊辅助检查，快速诊断，积极补液及紧急术前准备，急诊行剖腹探查术，术中均见腹腔内有不凝血，约1500ml～3000ml，平均2100ml，探查见输卵管间质部妊娠并有破裂口及活动性出血，可见妊娠囊，确诊为输卵管间质部妊娠破裂并大出血，其中左侧2例，右侧2例。行单侧输卵管切除术3例，1例停经102天因妊娠囊较大、出血较多行子宫次全切并附件切除术。术后积极补液、预防感染等治疗。输同型红细胞悬液3例4U，1例8U。全部痊愈出院，住院6～8天，平均7.25天。
2.2 3例未破裂患者：门诊基本辅助检查后收住院，术前准备，1例贫血患者急诊行剖腹探查术，另2例于次日行剖腹探查术。术中腹腔内均无血液，探查见右侧输卵管间质部妊娠，可见完整妊娠囊，确诊为输卵管间质部妊娠，行单侧输卵管切除术3例。术后预防感染等治疗。全部痊愈出院，住院6～8天，平均7.33天。
3 讨论
异位妊娠中输卵管妊娠占首位，占95%以上，间质部较少见，仅占后者1%～2%[3]。由于间质部有部分肌层包绕因而越靠近宫腔侧生长，增大的子宫可一侧角突起，输卵管间质部是输卵管通向子宫的交接处，为子宫卵巢动脉相遇汇集处，血管丰富，一旦破裂出血较为迅猛，短时出现严重休克[2]。间质部妊娠未破裂病情相对平稳，无休克等严重情况，治疗相对简单，一般不会危及生命。所以输卵管间质部妊娠的治疗早期在破裂大出血前发现并治疗尤为重要。一旦破裂大出血，应快速诊断，积极补液及紧急术前准备，急诊行剖腹探查术，以挽救生命，避免贻误抢救时机，出现失血性休克死亡的严重后果发生。所以虽然较少见仍需要医生加强认识、并给予高度的重视。
输卵管间质部妊娠的治疗方法有手术切除患处，注射MTX，腹腔镜手术［1-2、4］。手术方式可视不同情况，酌情行间质部楔形切除或部分宫角切除或子宫次全切除等方式。
本组均已婚，经产妇，均怀孕2次及以上，其中5例分别有人工流产或者难产及手术等病史，与报道发生异位妊娠的原因吻合[4]。
本组术前均诊断异位妊娠，在术中诊断输卵管间质部妊娠，术前未能确诊。分析术前诊断异位妊娠并不难，但术前难以确诊输卵管间质部妊娠。患者均有停经史、突发下腹痛、血压降低或者偏低、妇科或者腹部检查异常发现、尿妊娠试验阳性、血常规异常、B超检查异常发现。只要认真仔细询问病史及查体以及结合尿妊娠试验、血常规等基本的辅助检查即可诊断异位妊娠。注意合并破裂大出血患者有病情严、较紧急明显腹痛、出血甚至休克表现等与未破裂患者症状和体征有明显区别。笔者认为确诊是否是输卵管间质部妊娠并不重要，而明确诊断异位妊娠即可。 合并破裂大出血患者除了快速仔细询问病史及查体以及尿妊娠试验、血常规等基本的辅助检查，之外没有必要进行过多检查延误时间；快速明确诊断后，积极补液、一边补液一边进行必要的术前准备，及早手术，尽快配血及输血为治疗成功的关键。而未破裂患者除了以上所述常规检查也没有必要过多检查。
参考文献：
[1]苟文丽.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008，108.
[2]庞迤.38例输卵管间质部妊娠破裂伴失血性休克患者诊治体会.中外医学研究；2013，11（08）：128.
[3]唐艳. 输卵管间质部妊娠术式探讨. 齐齐哈尔医学院学报：2007，28（18）：2223-2224.
[4]徐学庆、胡倩雯. 输卵管间质部妊娠的治疗.当代医药，2012，18（07）：117.
论文作者:芦志梅
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年9月第18期
论文发表时间:2017/1/9
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