张淑英
（浙江大学医学院附属第一医院，310003）
关键词 肝移植 ICU 监测 护理
引言 肝脏移植是指对于终末期肝病患者，通过手术植入一个健康的肝脏，使患者肝功能得到良好恢复，以维持和重建机体生理功能。其手术复杂、术程长，出血多，术后需严密监测生命体征的变化，患者需在ICU重症监护和保护性隔离治疗2周，肝移植术后ICU检测与护理包括以下几个方面。
1 术后ICU护理
1.1意识状态的监测
严密观察意识，瞳孔大小和对光反应，对呼唤有无反应及肢体活动情况，记录麻醉清醒时间及意识改变的时间，如术前为肝昏迷者，更应密切观察意识改变。
1.2 术后体位
麻醉未醒，去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒，血流动力学稳定，抬高床头30度，利于引流和呼吸。术后一周内平卧时上身抬高<45度，以免肝脏扭转移位和血管吻合口出血，因为移植肝等组织尚未与膈等组织形成牢固致密粘连。
1.3体温的监测
术后由于长时间手术暴露，大量输液，供肝低温灌注等原因，患者入ICU应予复温护理。床单位使用电热毯，使患者体温上升到36 停止使用，使用电热毯防止烫伤，采用体温检测探头持续监测体温变化，防止感染和排斥反应的发生。
1.4血流动力学的监测
采用心电监护仪动态监测心律及波形变化，监测有创动脉血压，中心静脉压，肺动脉压及血氧饱和度。
1.5呼吸系统监测
做好气道湿化，保持气道通畅，因手术伤口大和疼痛，可能引起患者的害怕心理，应鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。
1.6皮肤、粘膜和手术切口的监测
保持床单位干燥、平整、无皱褶、保持敷料干燥，观察伤口周围有无渗血渗液，保护皮肤完整性，病情允许应勤翻身和更换体位，加强口腔护理，会阴护理，预防感染。
1.7肾功能的监测
终末期肝病常合并肝肾综合征或肾功能不全，经过手术创伤、 麻醉及免疫 抑制剂的使用，肝移植术后早期易出现肾衰竭。肝移植术后早期尿量维持在2ml/（kg.h）,尿少时应检查有无尿潴留、管道有无扭曲，必要时更换。准确记录出入量。
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1.8管道的观察和护理 由于手术创伤大，易引起术后腹腔内出血，因此，严密观察引流管的情况。
1.81胃肠减压管 密切观察观察观察引流液的性状，及时发现术后应激性溃疡导致的出血和门脉高压导致的出血；胃肠蠕动恢复后尽早拔除胃肠功能恢复后尽早使用肠内营养，因为进食可增加门静脉血流，促进胆汁分泌，有利于移植肝功能的恢复。饮食依次从流质－半流质－低脂普食，两周后一般可恢复正常饮食。1.82腹腔引流管的护理（左肝、右肝引流管） 应定时挤压、妥善固定、标识明确；保持引流管的通畅； 密切观察和记录引流量量、色、性状，以及时发现腹腔出血和胆漏等并发症，正常引流液由暗红逐日变淡，如引流量多、色浓，呈鲜红色，说明有内出血；定期挤压，保持引流管通畅；严格执行无菌操作，每日更换无菌引流袋1次，引流袋不能高于切口引流位置，防逆行感染。
1.83导尿管的护理 监测并记录尿量每日做尿道口护理，更换引流袋，防止尿路感染，尽早拔除。
2 术后早期并发症的观察和护理：
2.1 肝脏原发性无功能
术后立即发生，发生率0.9%-10%。由于供肝冷热缺血时间过长，导致供体质量不佳，患者表现为昏迷、胆汁分泌量减少、尿量急剧减少伴肌酐升高、凝血指标异常、转氨酶及胆红素升高，受体唯一的机会紧急再次移植。护士应应严密观察患者以下症状：发热、引流液异常、黄疸、疼痛、腹泻等症状，及时汇报医生并做好记录。
2.2腹腔出血
由于凝血功能障碍；血管吻合口出血或血管结扎线脱落；腹腔感染或脓肿侵蚀血管。临床表现：正常腹腔引流管24～72h有一定量血性液体引出，随着时间延长变少、变淡，如引流液为血性且量多，病人心率加快、脉搏细速、尿量减少、高度腹胀，血红蛋白和血细胞压积进行性下降，警惕腹腔活动性出血，护士应监测生命体征；测量腹围；评估引流管压力、观察引流液的量；监测凝血功能、血红蛋白和血细胞压积；慎用止血药
2.3感染：
由于术前营养不良；手术时间长；使用免疫抑制剂；术后使用呼吸机;各种腹腔内感染；静脉导管感染；泌尿道感染；伤口感染；肺部感染；表现为发热、胃纳差、肌痛、关节痛、肝功能异常、胃肠炎等。加强基础护理：保持患者口腔、皮肤、会阴、手、足的清洁，一日3次清洗；餐后漱口，注意观察口腔、皮肤有无溃疡、真菌感染的迹象。严格无菌操作，定期更换各种引流管，更换时用稀碘伏消毒接头部位，伤口定时换药，渗出及时换药。
2.4胆道并发症
2.41胆漏：发生于术后早期，临床表现：右上腹疼痛（隐痛）、发热、血WBC升高，严重出现压痛、反跳＊痛、腹肌紧张等腹膜炎体征，肝功能提示总胆红素升高不伴胆酶升高。护理：密切观察腹部体征、观察腹腔引流管颜色（引流液胆红素定性、定量检查）、监测肝功能，异常及时与医生联系。
2.42胆道梗阻：由于胆管供血不足、灌注损伤、供肝保存时间过长引起胆管壁损伤所致，表现为中等程度的ALT/AST升高，肝活检提示淤胆和细小胆管增生。监测肝功能监测、心理干预（配合治疗）、定期复查。
2.43血管并发症：最常见肝动脉栓塞，发生于术后数天至2周，由于吻合技术；肝流出道不畅；不正确使用止血药；排异反应导致肝血流阻力增加；肝动脉变异，临床表现为依据栓塞的程度，轻者无症状，重者部分或全部肝坏死（实验室监测发现进行性肝酶升高）护理：正确记录肝动脉血流，异常及时汇报医生，合理使用抗凝药物和血制品，密切监测出凝血时间和血小板计数。
2.44排异反应：分为超急性（术后7日）；急性（术后1个月）；慢性（术后3个月后）；表现：发烧（>38.5℃ )；精神倦怠；乏力；胃口差；生化指标AST/ALT比值<1,总胆红素升高；小便颜色深皮肤巩膜黄染； 临床护理倾听病人主诉,有无乏力、发烧、黄疸、恶心等；留置”T”者，观察胆汁引流情况；密切观察，发现异常及时汇报医生。
肝移植是复杂的外科大手术，由于术后患者使用大剂量免疫抑制剂，免疫力低下，术后易并发各种并发症。术后患者早期在中心监护室严密监测治疗下，及时发现病情变化，积极采取有效的护理措施，使患者能平稳度过重症监护期，为患者顺利康复，减少并发症，提高患者生存率发挥重要作用。
[参考文献]
[ 1]王颖 张利岩 肝移植临床护理手册 北京 人民军医出版社 2007.1
[ 2] 卢肖兰 陈凤葵 肝移植术后中心ICU 早期监测和护理 广东广州 广州医学院学报 2004.9
论文作者:张淑英
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第21期供稿
论文发表时间:2016/1/26
标签：术后论文; 患者论文; 腹腔论文; 肝功能论文; 并发症论文; 手术论文; 肝移植论文; 《医师在线》2015年10月第21期供稿论文;