【摘要】 目的 总结１０５例二尖瓣生物瓣置换术手术及术后处理经验,以提高生物瓣膜临床应用效果.方法 回顾性分析２００４年７月至２０１４年７月在聊城市人民医院心脏外科接受人工生物瓣膜置换术１０５例患者的临床及随访资料,男７７例,女２８例;年龄４４－７９(６２??４士１２??２)岁.置换生物瓣膜１２９枚,同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)１５例,房/室问隔缺损修补术３例.结果 术后早期(＜３０d内)死亡２例,瓣周漏、感染性心内膜炎各１例.院外随访１２个月－１１年,获访９５ 例,随访率９０??４８％.随访患者心功能均得到改善,无栓塞或出血等并发症.彩色多普勒超声心动图提示生物瓣膜功能良好,无明显衰败迹象.结论 选择合适的病例,提高操作技巧,早期并发症的及时诊断防治,术后进行合理抗凝,可以获得良好临床效果. 【关键词】 二尖瓣疾病,瓣膜置换术,生物瓣膜,临床应用Retrospectivestudyofclinicuseonresultofapplicationof１０５caseswithmitralbiovalvesTang Pei－zhe,Dong Ming－feng,MaSheng－jun (Departmentofcadiacsurgery,LiaochengPeople’sHospital,Liaocheng,Shandong２５２０００,China)【Abstract】Objective:Tosummarizetheexperienceofmitralvalvereplacementwithbiovalve??Methods:１０５cases７７casesofmale,２８female;aged４４－７９(６２??４±１２??
２)years,acceptedmitralvalvereplacementwithbiovalvefromJuly２００４toJuly２０１４inourdepartment??Theclinicalandfollow－updatawasstudied,Results:２casesdiedinearlystage(D ＜３０)??Thefollow－upwas１－１１years,９５caseswerefollowedup,thefollow－upratewas９０??４８％??Heartfunctionofpatientswereimproved,and１casesdiedofinfectiveendocarditis,anothervalveleakage??９５caseswerefollowedup??ColorDopplerechocardiographyshowedbiologicalvalvesworkedwellandnoobvioussignsofdeclinewasfound??Conclusion:Toselecttheappropriatecases,improvetheoperationskills,theearlycomplicationsofthetimelydiagnosisandtreatment,postoperativereaＧsonabl【eKeayntiwcooradgsu】lation,canobtainbetterclinicalResults?? mitralvalvedisease,valvereplacement,biologicalvalve,clinicalapplication 【中图分类号】R５９２【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２９２－０２
我国是瓣膜性心脏病发病率较高的国家,人工瓣膜置换术是治疗严重瓣膜性心脏病的有效手段.长期以来,人工机械瓣膜应用普遍而成熟,人工生物瓣膜因其能够弥补传统机械瓣膜易导致血栓的风险,而作为替补方案被广泛应用[１].现如今,在欧美等发达国家,机械瓣的应用率呈下降趋势,生物瓣应用比例已高达８０％[２].国内外关于生物瓣的长期有效性和安全性的研究更是不胜枚举.随着社会经济的发展,人们对生活质量要求的提高以及生物瓣膜安全使用年限的进一步延长,国内越来越多的瓣膜疾病患者将会接受生物瓣膜置换术治疗.为此,我们总结２００４年７月至２０１４年７月在聊城市人民医院心脏外科接受人工生物瓣膜置换术１０５例患者的临床及随访资料,并初步探讨人工生物瓣膜置换术手术及围术期处理技巧,以提高生物瓣膜临床应用效果.
１ 资料与方法
１??１ 一般资料本组共１０５例,其中男７７例,女３８例,年龄１５－ ７５岁,(平均６＇７??６士１０??８)岁).术前均经心脏彩色超声心动图、心电图、胸部X线片确诊,４５ 岁以上男性及绝经期后女性患者均行冠状动脉CT扫描(CCTA)检查或冠状动脉造影以排除是否合并冠心病.
３ 讨论
３??１ 人工生物瓣膜的特点 Ioneseu首先将戊二醛靴制后的牛心包缝制于钛合金瓣架上制成了生物瓣[３].生物瓣膜的形状、血流方式与人体瓣膜十分相似,并且不需要针对生物瓣膜的植人长期服用抗凝药物,因而没有药物引起的并发症危险.与瓣膜相关的并发症如血栓形成、血栓栓塞的发生率也较机械瓣膜低. 但其寿命有限,使用１０－１５年左右时,瓣膜将逐渐出现退行性病变,常需要第二次手术,根据所使用的生物材料,可以分为同种异体生物组织瓣(主动脉瓣、硬脑膜瓣和阔筋膜瓣)、自体心包瓣、异种生物组织瓣(猪主动脉瓣和牛心包瓣).根据是否有无支架,可以分为有支架生物瓣膜和无支架生物瓣膜.本组均应用有支架异种生物瓣.本组病例随访过程未发现抗凝并发症,未出现瓣膜衰败.由于随访时间短,有待于进一步观察.但是二尖瓣生物瓣瓣架较大,手术植入时注意勿左心室后壁,无阻挡左心室流出道.
３??２ 病例选择 欧美指南对人工心脏瓣膜种类的选择进行了讨论,对于６５岁以上患者临床应用生物瓣似乎已达成共识,但对于５５－６５岁年龄组患者应该如何界定生物瓣的应用,是口前临床上面临的主要问题[４－５].我们认为,在瓣膜选择上,应当既要参考欧美指南,又要立足我国实际情况,并要充分考虑患者经济、生活条件,更要依据患者自身病理生理改变.本组年龄５５岁以下３０例,其中由于工作性质,无法长期规律抗凝治疗１５例,由于育龄妇女并有生育要求１０例,拒绝口服抗凝药物５例.
３??３ 手术技巧 由于生物瓣膜瓣架较机械瓣膜高,在二尖瓣位进行手术时有可能导致比机械瓣更高的左心室壁损伤、破裂[６－７],本组均未发生此类并发症,分析原因,我们的经验体会有如下几点:１)根据患者病变特点,尽量保持二尖瓣装置的结构完整性,本组对于风湿性病变者采用部分保留二尖瓣非风湿病变者采用保留所有二尖瓣结构,对于瓣叶过于冗长,可适当剪除,或折叠固定于瓣环.避免左心室的过度舒张,利于左心室收缩功能的恢复,更能避免生物瓣架对左心室后壁的损伤.２)缝合方法选择,要依据具体病情,也要根据术中暴露情况而定. 一般来说对于风湿性病变采用连续缝合,非风湿病变采用间断缝合;左心房不大或二尖瓣狭窄钙化较重者,间断缝合较确切,反之,采用连续缝合.连续缝合时, 注意收紧线,避免缝线挂住瓣脚,必要时借助牙镜等,以确定缝线收紧.间断缝合时注意打结方向,勿使缝线切割瓣叶.务必保证瓣膜的缝合环受力均匀,保持生物瓣结构完整不变形,避免生物瓣瓣膜关闭不全.本组术后发生１例,于术后第８日出现急性左心衰症状,但未闻及瓣周漏导致典型心脏杂音,超声心动图发现人工瓣膜的缝合环与生理性瓣环分离,出现约三分之一瓣环周长范围的裂隙, 准备再次手术时,出现呼吸心跳骤停,抢救无效死亡,我们认为与缝线未完全收紧甚至挂住瓣脚有关,教训深刻.３)不主张应用过大的瓣膜,特别在存在二尖瓣严重狭窄,小左心室以及二尖瓣重度钙化.)瓣下结构粘连严重情况时,由于生物瓣膜较机械瓣有更大的开放面积,我们主张应用２５mm 瓣即可,以避免生物瓣架对左心室后壁的挤压从而导致左心室破裂并发症,４)注意生物瓣瓣脚与左心室流出道关系,瓣脚顶端与左心室后壁的位置关系,既要避免阻挡流出道,又要避免任何瓣脚损伤左室壁.我们认为三个瓣脚位于术者４时、８时及１２时较满意.５)在心脏复苏时不应过度挤压心脏或抬高心尖,避免生物瓣植入后的左心室破裂.
３??４ 术后早期并发症预防 二尖瓣生物瓣置换术后早期由于二尖瓣装置得以保留,术后左心室功能恢复加好,低心排综合征发生较少,一般按常规处理即可.主要的并发症有心脏破裂、瓣膜关闭不全及炎性反应[８－９].我们认为心脏破裂、瓣膜关闭不全主要与术者手术技巧有关,术中植入生物瓣膜时注意手术操作力求轻柔,不宜过度牵拉切割二尖瓣前后乳头肌,注意瓣膜的缝合方法,避免损伤或扭曲生物瓣瓣环.生物瓣膜置换术后的炎性反应主要表现为持续的白细胞总数增高,有时伴有术后一过性低热,而无明显感染征象.主要与生物瓣和患者组织相容性有关,亦可能与术中瓣膜的冲洗不够充分有关,一般术后应用糖皮质激素数日即可痊愈.但是要注意甄别感染征象,以免延误感染性心内膜炎的诊治.本组发生１例感染性心内膜炎,术后早期不规则低热,白细胞计数轻微升高,无任何临床感染征象,就给予抗炎治疗,于术后第２８ 日,发生大面积脑栓塞,超声心动图发现人工瓣膜大量赘生物附着,最后抢救无效死亡.
３??５ 术后抗凝策略 文献认为术后抗凝治疗维持３一６个月,以国标准化比值(INR)为正常I??５一２??０倍为准[１０].我们认为抗凝治疗对于合并心房颤动、左心房大、术前左心房血栓患者适当延长抗凝时间甚至终生抗凝.联合用机械瓣膜患者则长期抗凝.本组病例中有１例术后早期失访,出现心房颤动后患者未及时就诊,而导致心房血栓形成,所幸未造成体循环栓塞、或瓣膜功能障碍,教训深刻.总之,我们认为进行二尖瓣生物瓣置换术时,注意选择合适的病例,术中注意操作技巧,术后注意早期并发症的防治,术后合理抗凝,可获得满意临床效果.参考文献[１] BrinkleyDM,GelfandEV?? Valvularheartdisease:classicteachingandemergingparadigms?? AmJMed,２０１３,１２６(１２):１０３５－１０４２? .[２] GammieJS? .ShengS? .GriffithBP? .etalTrendsinmuralvalvesurgeryintheilnitedStates:ResultsfromtheSocietyofThoracicSurgeonsadultcardiacdatabaseAnnThoracSurg? .２００９? .８７(５):１４３７－１４３９[３] IonescuMI,TandonAP? .TheIonescu－Shileypericardialxenograftheartvalve In; Ionescu MI Tissue Heart Valvea London; But terＧworths? .１９７９? .２０１[４] Bonow RO,CarabelloBA,KanuC,etal? . ACC/AHA２００６guidelinesforthemanagementofpatientswithvalvularheartdisease:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/American HeartAssociation TaskForceon Practice Guidelines (writingcommitteetorevisethe１９９８Guidelines for the Management of Patients With Valvular HeartDisease):developedincollaborationwiththeSocietyofCardiovascularAnesthesiologists: endorsed by the Society for CardiovascularAngiographyandInterventionsandtheSocietyofThoracicSurgeons? .Circulation,２００６,１１４(５):e８４－e２３１? .[５] VahanianA,AlfieriO,AndreottiF,eta１? . GuidelinesonthemanageＧmentofvalvularheartdisease(version２０１２):thejointtaskforceonthemanagementofvalvularheartdiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiolＧogy(ESC)andtheEuropeanAssociationforCardio－ThoracicSurgery(EACTS)? .EurJCardiothoracSurg,２０１２,４２(４):S１－S４４? .[６] 迟立群,张健群,孔晴宇?? 三尖瓣置换术６７例疗效分析?? 中国胸心血管外科临床杂志,２００８??１５(５):３４１－３４４??
[７] 彭勇,郭应强,张尔永?? 牛心包生物瓣膜的临床应用?? 中国胸心血管外科临床杂志,２００７??１４(２):１４４－１４６??
[８] 张宝仁,徐志云,邹良建,等?? 老年患者二尖瓣置换术２６５例分析?? 中国胸心血管外科临床杂志,２００４??１１(３):１６１－１６４??
[９] 朱平,卢聪,张镜芳,等?? 生物瓣膜失功能原因分析?? 中华胸心血管外科杂志,２００６??２２＜２):９３－９５??
[１０] SalemDN,SteinPD,Al－AhmadA,etal?? Antithrombotictherapyinvalvularheartdisease－ －nativeandprosthetic:theSeventh ACCPConference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy?? Chest,２００４,１２６(３Suppi):４５７s－４８２s
论文作者:唐培哲 董铭峰 马胜军
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/8
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