陈金跃
（ 遵义仁怀市人民医院；贵州遵义564500）
摘要： 目的 评估股骨近端髓内钉特别是PFNA 治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 2014年1月至2014年12月应用髓内钉治疗股骨粗隆间骨折62例股骨粗隆间骨折患者按AO分类31-A1型8例, 31-A2型33例, 31-A3型21例。使用MFN, PFN 及PFNA治疗, 统计术中失血量, 手术时间, 骨折愈合时间, 髋关节功能评价。结果本组患者术中平均失血量小于100 m/l平均手术时间1 h。术后随访4-24个月, 全部骨折均愈合, 1例术后髋螺钉退出, 2例出现切口脂肪液化, 功能评价总优良率为95.2%, 无股骨头缺血坏死及髋内翻畸形。结论 股骨近端髓内钉, 特别是PFNA 治疗股骨粗隆间骨折具有手术简单、固定牢稳、微创、并发症少的特点, 尤其适用于骨质疏松患者。
关键词: 股骨近端;髓内钉治疗; 股骨; 粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折,PFN治疗股骨粗隆间骨折手术创伤小,对局部血运干扰小,固定牢固,并发症少,是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。我院2014年1月至2014年12月应用PFN治疗股骨粗隆间骨折62例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组患者62例,男性27例,女性35例,比例为1：1.3,年龄28--88岁(平均68岁)。骨折类型按AO/ASIF分类:31-A1型8例,31=A2型33例,31=A3型21例,合并股骨干骨折3例。受伤原因:摔倒55例,交通事故伤6例,高处坠落伤1例。X线片检查提示不同程度的骨质疏松,部分患者为重度骨质疏松。
1.2 术前准备
入院后行股骨髁上或胫骨结节牵引,全面检查患者心、肺、肝、肾功能。高血压及心脏病患者给予有效的药物降压及心功能支持。合并糖尿病者有效控制血糖在正常水平或9mmol/L以内。合并肺功能不全者给予祛痰、吸氧、抗感染等治疗,改善组织氧合状态。对电解质紊乱者治疗原发疾病,纠正酸碱中毒,全身支持治疗。
1.3手术方法
全麻或硬膜外麻醉,仰卧于骨科牵引床上,C型臂X线机正侧位透视下闭合复位,注意患肢轴线与躯体轴线成内收15角。消毒铺单,自大转子向近侧做5-7cm切口,劈开臀中肌,显露梨状窝,用尖锥开孔。MFN(Multi FemoralNail)进针点在梨状窝偏外侧,PFN(ProximalFemoralNail)和PFNA(ProximalFemoralNailA)进针点在大粗隆顶点稍偏内。先用导针钻入,透视观察正侧位均位于股骨髓腔内,用空心髓腔锉开孔并将入口扩至13mm。选择适当长度及直径的髓内钉插入髓腔。透视下见骨折解剖复位或接近解剖复位后,MFN及PFN利用近端瞄准器安放髋部螺钉及防旋螺钉,PFNA则直接插入螺旋刀片。根据前倾角及足的位置检查并纠正旋转移位,通过瞄准器或透视下直接安放远端锁钉,根据病情决定动态或静态锁定。
1.4 术后处理
术后第2天即可开始踝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习,术后第3天即可屈伸髋、膝关节,术后5-7d可扶双拐不负重下地,术后2~4周可部分负重。每月复查X线片,检查关节功能,了解骨折愈合情况并逐渐增加负重量。
2 结果
本组62例全部获得随访,术中平均失血量90m,l其中57例仅需简单扩髓,失血量少;另有5例因髓腔窄需多次扩髓,失血量为200ml左右。平均手术时间1h。术后随访2-24个月,平均14.3个月。骨折全部愈合,平均临床愈合时间为11周。1例术后1个月髋螺钉退出,再次手术后3个月骨折愈合。2例出现伤口脂肪液化,经换药、抗感染治疗后2周伤口愈合,骨折在术后3个半月愈合,但上述3例患者因早期功能锻炼受影响,髋关节功能较差。按黄公怡标准髋关节及患肢疗效功能评价总优良率为95.2%。无股骨头缺血坏死及髋内翻畸形,无死亡、感染及内固定断裂病例。
典型病例:王姓，男性,69岁,因摔伤后右髋部疼痛,活动受限2d入院,诊断为右股骨粗隆间粉碎性骨折。入院后行胫骨结节牵引4d后在全麻下行闭合复位、PFN内固定术。术后X线片见骨折复位良好。术后第2天即可在床上进行屈髋及下肢肌肉训练,术后第5天扶拐下床,患肢不负重;术后1个月部分负重;术后3个月弃拐行走。髋关节功能良好。手术效果见下图产：
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折的特点 股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折,占股骨近端骨折的42%,年轻人多为高能量损伤,老年人多因骨质疏松,骨折多数不稳定,患者多为高龄老年人,女性发病率是男性的3倍,伤后3个月内死亡率16.7%,是股骨颈骨折的2倍,保守治疗死亡率34.6%,内固定治疗死亡率17.5%。
3.2 股骨粗隆间骨折内固定物的选择股骨粗隆间骨折手术治疗目的为获得稳定坚强内固定重建股骨近端的连续和稳定。患者可早期活动并发症少,为功能恢复提供保障。随着股骨内固定材料更新,内固定物分为髓外固定系统如:DHS、DCS等,髓内固定系统:Gamma钉、重建钉、PFN等。髓外固定系统对大粗隆外侧皮质的相对完整性要求较高,术中骨膜损伤大,广泛剥离软组织破坏血供;股骨颈内单钉置入抗旋转能力差,主要用于大粗隆完整稳定的粗隆间骨折,髓内固定系统比钉板系统更稳定,手术及住院时间明显缩短,尤其对不稳定型粗隆间骨折,髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心线间的距离,从而增加转子部固定的稳定性,可术后早期负重。Gamma钉外翻角过大(10度)有明显应力集中,易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。主钉近端过于粗大(17mm)需充分扩髓,对股骨颈血运影响大。PFN是AO/ASIF系统对Gamma钉的改良,近端有6度的外倾角外翻角度减小,股骨头内增加了防旋螺钉较传统的Gamma钉能更有效地控制头颈部的旋转[6],股骨颈内双钉承载,抗疲劳能力增大,远端锁孔与钉尾距离加大(58mm),另有长杆状凹槽的优良设计可减少应力集中,所导致的股骨干骨折发生率,平均力臂较Gamma钉减小,力学测试抗旋抗压抗拉力明显提高,是目前治疗粗隆间骨折的理想内固定物体。
3.3 手术技巧与体会
术前充分评估患者生理机能及控制合并疾病是手术成功的前提,术前良好复位是手术成功的基础,不强调解剖复位及小转子的复位,进针点选择大粗隆顶点,错误的进针点可直接导致近端骨折块的倾斜移位,插入导针至少15cm以便检查前后内外的位置,用手维持大转子外侧行无压力扩髓,防止额外的滑动,扩髓时应注意方向,否则会导致导针发生弯曲断裂,扩髓应略大于髓内钉直径,应将主钉推入髓腔,不要敲击打入,在推入髓内钉的过程中,保证骨折端的对位对线良好,大转子不应做为决定髓内钉深度的标准,应以C臂下拉力螺钉的位置为准(股骨颈内侧皮质上5mm)。如果没有很好的控制髓内钉深度,那么传递到内植物上的应力将得不到保证,将会导致内植物的脱出或是螺钉滑动。拉力钉头部应距股骨头下软骨10mm,防旋钉应比拉力钉短10mm,如果选用偏长的防旋钉,它将承担大部分来自股骨头的压力,终将导致防旋钉的形变,而发生移动或切割。
4 结语
通过本组的临床观察, 我们认为, 股骨近端髓内针固定能很好地保护血运及提供更佳的生物力学性能。其手术创伤小, 骨折愈合快, 是治疗股骨粗隆间骨折较理想的方法。总之,使用PFN治疗股骨粗隆间及粗隆下骨折已成为当今的标准疗法,全球超过600000例植入和显著的临床效果已经证明这种方法切实可行。
参考文献
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[2]李毅中,庄华烽,蔡思清等.股骨近端髓腔闪烁指数与股骨颈骨密度的关系[J].中国组织工程研究,2014,(20):3178-3183.
[3]皮益刚,赵耀超,王万春等.500例湖南地区股骨近端形态样本测量分析[J].中南大学学报（医学版）,2013,(9):925-930.
论文作者:陈金跃
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/8
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