常庆文
（黑龙江省肇东市妇幼保健院 黑龙江肇东 151100）
【摘要】目的：探讨连续硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用及对胎儿的影响。方法：选取2014年1月～2015年6月收治的行剖宫产分娩产妇 30例临床连续硬膜外镇痛的麻醉方法资料进行分析。结果：30例剖宫产中，麻醉开始至始儿娩出时间在30～45min，麻醉效果优7例，良21例，差2例。结论：腰段硬膜外神经阻滞是目前用于分娩镇痛的最有效和最佳方法。合理使用硬膜外阻滞不仅可以消除产妇的疼痛，还可以得到产妇的主动配合，避免母儿抑制。
【关键词】连续硬膜外麻醉；剖宫产术；方法
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）02-0082-01
连续硬膜外镇痛(CSEA)通过硬膜外腔连续输注稀释性局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。优点是较单纯应用局麻药增强了镇痛效果，局麻药总剂量和血药浓度降低，运动神经阻滞较轻，对血压影响较少，母婴耐受良好。适当的剂量进行硬膜外麻醉时，对胎儿的呼吸及长期的神经行为无明显影响。现对30例剖宫产手术中应用连续硬膜外镇痛的方法效果进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的剖宫产产妇30例，年龄24～38岁，平均年龄32岁。其中发胎膜早破3例，臀位3例，前置胎盘2例，头盆不对称4例，胎儿宫内窘迫3例。
1.2 方法
CSEA采用联合穿刺针，由17号硬膜外腔穿刺针与25号笔尖式蛛网膜下腔穿刺针组成。一般选用L2～3间隙单点穿刺，也可选择L1～2硬膜外向头端置管后，再由L3～4行腰麻。需行术后硬膜外镇痛者，最好选择两点穿刺，以免有术后镇痛药逸入蛛网膜下腔之虑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆硬膜外穿刺判断硬膜外针到达硬膜外腔后，取腰穿针置入硬膜外穿刺针空心中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出后缓慢注入局麻药液。取出腰麻针，向头端置入硬膜外导管。蛛网膜下腔阻滞常用麻醉药为布比卡因5～10mg或丁卡因(地卡因)8～10mg，轻比重或重比重液均可。注入速度0.3～0.4ml/s。
1.3 麻醉效果评价标准
优：肌肉松，无疼痛，无牵拉反应。良：腹肌稍肾，无疼痛，轻微牵拉反应；差：腹肌肾疼痛，牵拉反应严重。
2.结果
30例剖宫产中，麻醉开始至始儿娩出时间在30～45min，舒张压（DBP）下降幅度＜1.33kPa 20例, 1.33～2.66kPa 6例，2.67～3.99kPa 4例。收缩压（SBP）下降幅度＜1.33kPa 6例,1.33～2.66kPa 9例，2.67～3.99kPa 8例，4.00～5.32kPa 4例，＞5.32kPa 3例。麻醉效果优7例，良21例，差2例。
3.讨论
剖宫产术是产科最常见的手术，其麻醉必须适应产妇在妊娠期呼吸、循环、胃肠、泌尿等系统所发生的特殊病理变化，以确保母亲安全、舒适和无痛，并对胎儿、新生儿抑制损伤最小。其次，还应为产科医师提供最佳手术条件，所以选择何种麻醉方法是很重要的。剖宫产术手术的麻醉选择取决于手术的原因、手术紧急程度、病人的愿望和麻醉医师的能力。腰段硬膜外神经阻滞是目前用于分娩镇痛的最有效和最佳方法[1]。合理使用硬膜外阻滞不仅可以消除产妇的疼痛，还可以得到产妇的主动配合，避免母儿抑制。在产程中由于产妇消除了焦虑和恐惧情绪，有利于产妇在分娩过程配合用力，减少助产率。适用于麻醉平面和血压较易控制，术后可行自控镇痛的产妇。连续硬膜外麻醉具有麻醉镇痛效果好，肌肉松弛满意，麻醉的可调性、适时性等优点。Fisher以硬膜外麻醉和全身麻醉对新生儿1分、5分Apgar评分结果进行比较，其间无差异。有些学者认为硬膜外麻醉比全身麻醉对新生儿的抑制要小得多，是国内剖宫产术首选的麻醉方法。
我国从1957年开始将硬膜外麻醉用于剖宫产术，替代了以往先用局部麻醉后再滴乙醚的方法。对此，现已积累了丰富的经验[2]。目前，硬膜外麻醉已成为我国产科手术中常采用的麻醉方法。但如何防止低血压发生仍是值得重视的问题。有资料表明，硬膜外麻醉后有血压下降者达到32％～72％，用麻黄碱升压的有12％～23％，将利多卡因改为布比卡因后可减少血压下降的发生率。所以在保证麻醉效果的前提下，应将麻醉平面调节在最合适的范围，一旦出现血压下降、胎儿宫内缺氧，可立即将孕妇取左侧卧位，并快速输液给小剂量麻黄碱。
腹膜外剖宫产术要求对骶3～5神经根阻滞完善，因此可用骶麻(2％利多卡因或0.5％布比卡因10ml)+硬麻(胸12至腰1穿刺)或取胸8至腰1，骶3～5，用0.5％～0.75％布比卡因。除作用时间长、血压波动小外，同时有胎儿脐静脉血浓度和母体血浓度比值最小的优点。
妊娠高血压综合征，必须强调的是先兆子痫病人血压虽高，但血容量不足，回心血量少，舒张压几乎与中心静脉压成反比，故扩容、扩血管应同时进行，才不致发生血压剧降及肺水肿[3]。扩容时最好应用CVP监护。扩血管可用柳胺苄心定，解痉药物仍以硫酸镁常用，而Mg2+浓度应维持在2～3/mmol/L，利尿剂尽量暂时不用。高危妊娠包括糖尿病、心脏病等。（1）对糖尿病孕妇，原则上血糖应控制在正常范围内(5～6/mmol/L)，剖宫产术时如发生低血压，应输入不含糖的复方乳酸钠葡萄糖注射液(乳酸钠林格注射液)防治；（2）对心脏病Ⅲ度房室传导阻滞，应置临时心脏起搏器。低血压是硬膜外麻醉最常见的并发症，常发生于以下情况：（1）术前血容量不足，心功能不全；（2）仰卧低血压综合征；（3）阻滞范围过广。左侧卧位和硬膜外分次给药是预防低血压最重要的手段。全脊髓麻醉是连续硬膜外麻醉中最危险的合并症，其原因为穿刺针误入蛛网膜下隙，发生率为1/10000，引发心搏骤停发生率为0.5/10000～5.0/10000。
[参考文献]
[1]李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津科学技术出版社，2001（1）：119.
[2]金孝巨,郭文俊. 全麻剖宫产对母体及新生儿影响的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2000（8）：416.
[3]曲元，徐成娣.轻比重与重比重布比卡因腰麻在剖宫产的应用[J].北京医学，2001,23（2）：82.
论文作者:常庆文
论文发表刊物:《心理医生》2016年2期
论文发表时间:2016/7/27
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