黑龙江省齐齐哈尔市建华医院 邮编161000
[摘要]弥漫性泛细支气管炎是一种以弥漫存在于两肺细支气管及呼吸性细支气管区域并累及管壁全层的慢性炎症为特征的疾病。病因及发病机制未明，目前认为主要与基因、感染等因素有关。弥漫性细粟粒样影伴“树芽征”是弥漫性泛细支气管炎的典型CT表现存在于多种肺部感染性疾病的影像中，只是形成的机制各不相同。病变范围广是本病的一大特点。胸部CT尤其高分辨率CT对弥漫性泛细支气管炎的早期发现和鉴别诊断有着不可或缺的作用, 鼻旁窦CT检查有助于弥漫性泛细支气管炎的确诊和鉴别诊断目的，提高对弥漫性泛细支气管炎的CT表现的认识,
[关键词] DPB ；CT； 副鼻窦炎；鉴别诊断
弥漫性泛细支气管炎（DPB）是一种以弥漫存在于两肺细支气管及呼吸性细支气管区域、并累及管壁全层的慢性炎症为特征的疾病［1］，常伴有慢性副鼻窦炎，病理特征为弥漫分布的以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎，炎症累及呼吸性细支气管壁的全层，临床症状缺乏特异性，易与其他慢性肺部疾病混淆。典型CT表现为：弥漫性小叶中心结节影伴“树芽征”。临床应尽早诊断，并予大环内酯类药物小剂量长期治疗，可改善预后及治愈。该病的影像学表现缺乏特异性, 与多种肺部疾病有相似之处, 易于误漏诊。本文收集2013-2017年本院收治的弥漫性泛细支气管炎病例72例, 分析其CT特征、临床表现和实验室检查结果, 以期提高对本病的认识和诊断能力。
1.一般资料：收集整理我院住院部2013年6月-2017年12月收治并诊断的弥漫性泛细支气管炎72例, 男性40例, 女性32例; 年龄18-87岁，平均65岁；病史13天-41年，平均10.24年。所有病例就诊时均有咳嗽、咳痰、气促；7例伴有咯血, 其中3例为少量咯血； 咳黄脓痰伴发热者23例。所有病例均作痰菌培养检查, 检出铜绿假单胞菌33例, 菌丝和孢子者9例, 曲霉菌4例, 克雷伯杆菌8例, 副流感嗜血杆菌9例, 分支杆菌、结核分支杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、格兰氏阳性球菌和格兰氏阳性杆菌及格兰氏阴性杆菌混合菌各2例。所有病例临床听诊均可闻及两中下肺细湿啰音。
2.诊断包括必须项目和参考项目
2.1必须项目：持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；合并慢性副鼻窦炎或有既往史；胸部X线见两肺呈弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺呈弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。
2.2参考项目：胸部听诊断续性湿罗音； 一秒钟用力呼气容积占预计值百分比低下以及低氧血症：血清冷凝集试验效价增高。病理活检有利于本病的确诊。但典型病例经X线和高分辨率即可诊断, 而临床和影像学表现不典型者, 须取肺组织活检确诊。肺活检取材以开胸或胸腔镜为好。
3.CT检查方法：本组入选的72病例，中68例行副鼻窦CT扫描。CT机采用PHILIPS Brilliance 40层螺旋CT，2mm扫描，5mm重建，螺距为0.906；和东芝 Asteion 4层螺旋CT；胸部常规扫描参数为：120KV, 150mA，螺旋扫描，层厚3mm，重建7mm，螺距为5.5。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆HRCT扫描参数为：135KV, 200mA，轴距扫描，层厚1mm，重建1mm，骨窗计算方法，于主动脉弓、隆突、和膈肌上方1cm三个基准水平各作1×4 层扫描。鼻旁窦CT扫描与胸部CT扫描采用同样机型, 扫描参数为: 135KV, 200mA, 层厚3mm, 重建3mm, 螺距2.5。
4.结果：
弥漫性泛细支气管炎的CT影像表现按照出现率的高低依次为：1、肺内病变：弥漫性细粟粒样影伴树芽征, 分布不均匀, 密度不均, 边界模糊, 但无融合趋势, 以双侧中下肺为多见, 占90.27%(65/72例), 其中20例见散在小点状钙化影；小气道的支气管扩张，指直径小于或等于3mm, 表现为远端支气管“双轨征”和小的环状透光影, 管径多在3mm以下, 部分病例可见小气道支气管壁增厚，占70.22%，炎性斑片状实变影，占55.46%，范围多局限于某一肺叶，大多为小斑片影，形态不规则，密度不均，边缘模糊，其中一例左肺下叶大片实变，另一例右肺中叶不张；小斑片样磨玻璃影, 密度较普通炎性浸润影为淡，其内可见穿行的肺纹理，边缘模糊, 占18.32%；肺间质纤维化, 主要出现在双肺下叶底部，表现为条索影和不规则网格状影，占15.23%；小空洞占7.24%。
5.讨论
弥漫性泛细支气管炎发病早期合并感染多为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌，后期可见铜绿假单胞菌。有研究发现[1]患者早期痰培养铜绿假单胞菌阳性率为55%，晚期达82%，主要为不规范使用抗生素所致。李惠萍等［2］用铜绿假单胞菌感染大鼠，成功建立弥漫性泛细支气管炎动物模型，说明铜绿假单胞菌可诱发弥漫性泛细支气管炎。弥漫性泛细支气管炎是一种完全不同于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的独立疾病, 其病理特点为累及细支气管壁全层的炎症, 主要为细支气管和呼吸性支气管, 而其他肺组织区域可以完全正常[3]。受累的细支气管和呼吸性支气管因炎症而狭窄、阻塞, 管壁增厚。其病理改变为以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及周围炎, 淋巴细胞、浆细胞等细胞浸润使管壁增厚, 肉芽组织及瘢痕灶的形成使呼吸性细支气管狭窄、闭塞, 进而引发闭塞部位近端的支气管扩张。弥漫性细粟粒样影伴“树芽征”是弥漫性泛细支气管炎的典型CT表现。对“树芽征”的研究发现,“树芽征”存在于多种肺部感染性疾病的影像, 只是形成的机制各不相同。病变范围广是本病的一大特点, 此特点区别于其他原因引起的支气管扩张, 可能与弥漫性泛细支气管炎的细支气管全壁炎所致的细支气管壁增厚有关。
小斑片样磨玻璃影、斑片状和大片实变影、小空洞, 均为感染性病变不同阶段的共同征象, 无特异性。但在弥漫性泛细支气管炎病例中, 上述感染性病变多以弥漫性细粟粒样小结节影为背景伴随出现。肺间质纤维化以双下肺基底段肺底部多见,表现为条索影、不规则网格影, 无特异性, 但病史较长, 可能是长期反复慢性炎症导致肺组织结构破坏的结果。鼻旁窦炎是弥漫性泛细支气管炎主要合并症, 最常累及上颌窦, 因此有无鼻旁窦炎病史是本病鉴别诊断的重要依据, 当怀疑本病时, 行鼻旁窦CT扫描和仔细追问病史是十分必要的。病变累及范围远不如弥漫性泛细支气管炎广, 常可见囊状支气管扩张,虽然也可见“树芽征”, 但多无细粟粒样小结节影伴随。结合临床其他检查资料, 及有无副鼻窦炎病史及副鼻窦CT检查, 当可作出正确诊断。
[参考文献]
[1]李铁一，中华影像医学(呼吸系统卷)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012. 78-79.
[2]李惠萍，弥漫性泛细支气管炎的诊断和治疗[J]. 诊断学理论与实践, 2013, 2(1):73-75.
[3]刘彤华, 弥漫性泛细支气管炎临床病理分析[J]. 中华病理学杂志, 2014, 30(5): 325-327.
论文作者:董静
论文发表刊物:《健康世界》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/3
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