摘要：目的 研究分析瘢痕子宫合并中央性前置胎盘的相关风险以及母婴结局。方法 此次研究的对象是选择2014年1月～2016年1月我院收治的80例中央性前置胎盘产妇，将其临床资料进行回顾性分析，根据是否存在剖宫产史将其分为瘢痕子宫组和非瘢痕子宫组，即观察组和对照组，各40例。两组产妇入院后均行剖宫产术，记录两组产妇产后不同时间点的出血量、妊娠结局及围生儿的临床结局情况，并进行比较。结果 两组产妇产后不同时间点的出血量比较差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组明显多于对照组（P<0.05）。观察组产妇产后出血、先兆子宫破裂、胎盘粘连、胎盘植入等并发症的发生率分别为35.0%、17.5%、42.5%、20.0%，剖宫产率、子宫切除率、死亡率分别为100.0%、35.0%、10.0%，均明显高于对照组（P<0.05）。观察组患儿早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡的发生率分别为57.5%、20.0%、30.0%、10.0%，均较对照组高（P<0.05）。结论 瘢痕子宫合并中央性前置胎盘产妇分娩后存在出血量大、并发症发生率高等风险，且母婴结局较差，生命安全受到严重威胁，严格掌握剖宫产指征，做到孕期早期诊断、监测及紧急抢救，对改善母婴预后十分有利。
关键词：瘢痕子宫；中央性前置胎盘；妊娠结局；预后
[Abstract] Objective To study the related risk and maternal and infant outcome of cicatricial uterus with central placenta previa. The object of this research method is to select from January 2014 to January 2016 in our hospital 80 cases of central placenta previa were，the retrospective analysis of the clinical data，according to whether there is a history of cesarean section will be divided into the uterine scar group and non scar uterus group，treatment group and control group，40 cases in each. The two groups were all underwent cesarean section after admission，and the bleeding volume，pregnancy outcome and perinatal outcome of two groups were recorded and compared. Results there was a significant difference between the two groups of postpartum hemorrhage at different time points（P<0.05），and the observation group was significantly more than the control group（P<0.05）. The observation group of postpartum hemorrhage，uterine rupture，placenta adhesion，placenta implantation and other complications were 35%，17.5%，42.5%，20%，the rate of cesarean section，hysterectomy rate and mortality rate were 100%，35%，10%，significantly higher than the control group（P<0.05）. The incidence of premature delivery，fetal distress，neonatal asphyxia and perinatal mortality in the observation group were 57.5%，20%，30% and 10%，respectively，which were higher than those in the control group（P<0.05）. The volume of bleeding，complication rate of higher risk of uterine scar with conclusion central placenta previa after childbirth，and maternal and child outcome is poor，serious threat to the safety，strict control of cesarean section indications，do pregnancy early diagnosis，monitoring and emergency rescue，is very beneficial to improve the prognosis of the patients.
[Key words] cicatricial uterus；central placenta previa；pregnancy outcome；prognosis.
近年来，我国剖宫产率呈不断上升的趋势，研究报道中显示，至2010年，我国剖宫产率从1975年的4.1%迅速升至20.7%，与剖宫产术具有的减少产妇分娩痛苦及降低产妇、围生儿死亡率等优势密切相关[1，2]。但目前大量研究发现，剖宫产率可大大增加再次妊娠分娩时的并发症，如产后出血、前置胎盘、胎盘植入等。前置胎盘是妊娠28周后一种严重的并发症，是指胎盘在子宫下段附着且位置较胎儿先露部低，胎盘的下缘达到宫颈内口或将其部分或完全覆盖住[3]。在围生期，胎盘前置的发生率较高，可达0.24%～1.57%，尤以经产妇的发病率最高。瘢痕子宫合并中央性前置胎盘在临床上又称为凶险型前置胎盘，是指存在剖宫产史的产妇再次妊娠时其胎盘附着于原瘢痕部位，这类产妇的病情较为危急，产妇及胎儿的生命安全均受到较为严重的威胁，故临床医师应尽早对凶险型前置胎盘进行确诊及处理[4]。本研究对瘢痕子宫合并中央性前置胎盘的相关风险进行探讨，并对产妇的临床结局及围生儿临床结局进行分析，旨在为指导凶险型前置胎盘的治疗及处理提供临床依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2014年1月期间我院收治的80例中央性前置胎盘产妇的临床资料进行回顾性分析，所有产妇均行彩超检查且提示为中央性前置胎盘，均符合凶险型前置胎盘的诊断标准，排除存在凝血功能障碍的产妇。根据患者是否存在剖宫产史，可分为对照组（非瘢痕子宫合并中央性前置胎盘）和观察组（瘢痕子宫合并中央性前置胎盘），每组各40例。对照组产妇年龄22～39岁，平均（30.4±2.5）岁，产妇孕次2～5次，3例患者出现少量的产前出血（出血量<200 mL），产妇均为初产妇且为单胎妊娠，产妇入院时孕周为29～39周，平均（34.2±1.7）周。观察组产妇年龄23～40岁，平均（31.1±2.2）岁，产妇孕次2～6次，产次1～3次，4例患者出现产前大出血，5例患者出现少量的产前出血（出血量<200 mL），产妇入院时孕周为28～40周，平均（34.9±2.0）周；所有产妇前次妊娠均存在明显的指征，如头盆不称、前置胎盘、胎儿宫内窘迫、过期妊娠、瘢痕子宫、子痫前期及子痫等。本研究经医院伦理委员会认可，产妇以及家属均事先知情并同意接受研究。两组产妇在年龄、孕次、孕周等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1诊断方法
所有产妇入院后均立即行B超或彩超进行初步诊断，终止分娩前经腹部超声检查及手术确诊，所有患者均为中央性前置胎盘。胎盘植入的诊断方法包括B超诊断、临床诊断、病理诊断，若B超检查显示胎盘附着于子宫肌层缺失或变薄的部位，且胎盘子宫壁侧未见绒毛间隙，出现明显消失，子宫壁侧存在丰富的局部血流信号，则提示存在胎盘植入；术中可经临床诊断，医师徒手对胎盘进行剥离，若发现胎盘与子宫壁存在部分或全部相连且不易分离，可怀疑胎盘植入的诊断。术后对手术标本进行病理证实诊断，根据胎盘绒毛在子宫肌层的入侵情况进行诊断，若绒毛在子宫肌层附着，即为粘连性胎盘；若绒毛入侵子宫肌层，即为植入性胎盘；若绒毛穿透子宫肌层并达到浆膜层，即为穿透性胎盘。
1.2.2 治疗方法
入院后，对两组中央性前置胎盘产妇进行及时抢救，术前预先给予两组患者股动脉以及深静脉置管术，术中对两组患者进行子宫动脉血管栓塞术，对于病情凶险的患者立即行剖宫产术终止妊娠，剖宫产术后产妇若存在严重的并发症，可行全子宫切除术。
1.3 中央性前置胎盘的诊断标准
前置胎盘的诊断标准[5]：孕28周后，若胎盘开始在子宫下段附着，且胎盘的下缘达到或覆盖住宫颈内口，此时胎盘的位置明显较胎先露部低。前置胎盘可分为部分性、边缘性、中央性三大类，其中若宫颈内口完全被胎盘覆盖住，即可诊断为中央性前置胎盘。B超检查、临床诊断、病理诊断均为中央性前置胎盘的诊断依据，病理诊断为胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层的状况，临床诊断为术中不能自行剥离胎盘，进行徒手剥离时发现，胎盘部分或全部与子宫壁相连且分离困难。
1.4 观察指标
观察并比较两组产妇产后2 h、24 h的出血量，记录两组产妇并发症的发生情况，并进行比较。比较两组产妇的剖宫产率、分娩后子宫切除率、死亡率及围生儿的临床结局情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，计数资料以构成比或百分比（%）表示。计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇产后不同时间点出血量情况比较
两组产妇产后2 h的出血量与产后24 h的出血量比较差异有统计学意义（P<0.05），随着时间的推移，出血量明显增多；产后2 h、24 h，观察组产妇的出血量明显多于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组产妇并发症发生情况比较
观察组产妇产后出血、先兆子宫破裂、胎盘粘连、胎盘植入发生率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.59、5.00、7.38、6.13，P<0.05）。
2.3 两组产妇剖宫产、子宫切除及死亡率比较
观察组产妇全部行剖宫产术，子宫切除、死亡人数分别为14例、4例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆观察组产妇剖宫产率、子宫切除率及死亡率均较对照组高（χ2=16.97、5.59、4.21，P<0.05）。
2.4 两组围产儿的临床结局情况比较
观察组患儿的临床结局明显差于对照组，早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡的发生率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=7.37、4.11、5.54、4.21，P<0.05）。
3讨论
有研究最先报道并定义凶险型前置胎盘，认为是曾有剖宫产史的产妇再次妊娠时出现前置胎盘。大量研究报道显示，前置胎盘的发生与多种原因有关，如子宫内膜损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓等，当产妇存在多次分娩、多次刮宫、产褥感染、子宫瘢痕等诱因时，其子宫内膜严重受损，此时若出现受精卵着床，胎盘可能因为蜕膜血管供血不足而出现明显的增大，并延伸至子宫的下端[6-9]。有学者的研究中发现，经产妇是前置胎盘的高发人群，瘢痕子宫产妇再次妊娠时的前置胎盘发生率明显高于非瘢痕子宫产妇再次妊娠时的发生率，可高达5 倍以上[10]。对于存在多胎妊娠、帆状胎盘、副胎盘的产妇来说，前置胎盘的发生率较正常妊娠孕妇高，与胎盘面积较大易延伸至子宫下段密切相关。对于受精卵滋养层发育迟缓的产妇来说，受精卵在滋养层未发育到能着床的阶段可下移着床于子宫下段，从而易导致前置胎盘的形成[11]。近年来，我国产妇中行剖宫产术的人数越来越多，其中凶险型前置胎盘的发生率也呈不断上升的趋势[12]。对于曾有剖宫产史的再次妊娠时出现前置胎盘患者，其子宫瘢痕处的组织结构发生明显的改变，蜕膜发育也受到明显的影响，出现发育不良，从而使得胎盘绒毛更容易侵入子宫肌层内[13]。有研究显示，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率较高，可达1%～5%，且其发生率与剖宫产次数密切相关，随着剖宫产次数的增加，发生率也不断增高。凶险型前置胎盘对妊娠产妇的危害较大，可使产妇产前及产后出现大量的出血，若不及时处理，可造成产妇死亡[14]。
凶险型前置胎盘可严重危害妊娠产妇的生命安全，多次分娩行剖宫产术的产妇，其子宫内膜在受到严重的损伤后可出现退行性病变及炎症等改变，且凶险型前置胎盘产妇前次妊娠行剖宫产术时还对子宫肌层造成了损伤，胎盘附着于原瘢痕处时会出现子宫蜕膜发育不全及血供不足的症状，使得胎盘向子宫下段不断延伸，并穿透蜕膜向子宫肌层侵入造成胎盘植入的发生[15]。近年来，临床上调查发现，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率不断升高，中央性前置胎盘产妇的胎盘完全覆盖在宫颈内口，若此时胎盘还附着在前次剖宫产的瘢痕处，则会导致孕妇的子宫肌层出现牵引延长并明显变薄，子宫肌的收缩能力也明显降低，易造成胎盘植入的形成[16]。一旦胎盘植入子宫肌层将会导致开放而无法关闭的血窦形成，促使大出血的发生。凶险型前置胎盘产妇再次剖宫术后若出现难以控制的产后大出血，应及时行子宫切除术。本研究中对瘢痕子宫合并中央性前置胎盘产妇及非瘢痕子宫合并中央性前置胎盘产妇分娩后不同时间点的出血量进行比较，结果显示，瘢痕子宫合并中央性前置胎盘产妇产后2 h、24 h的出血量分别为（613.2±104.8）mL、（1714.7±148.3）mL，均明显多于非瘢痕子宫组，且瘢痕子宫组患者产后出血的发生率为35.0%，明显高于非瘢痕子宫组，表明凶险型前置胎盘产妇产后具有较高的大出血的危险性，应对这类孕产妇进行及时的输血及止血治疗，必要时对大出血的产妇进行子宫切除术。本研究数据显示，瘢痕子宫组产妇子宫切除率明显高于非瘢痕子宫组，表明子宫切除能够对产后大出血进行有效地控制，与吕述彦等[17]的研究较为一致。凶险型前置胎盘产妇围手术期存在的风险较多，如胎盘植入、羊水栓塞、出血等，胎盘植入的发生与子宫切除密切相关，对于凶险型前置胎盘产妇，前次剖宫产术后瘢痕处是再次妊娠时胎盘植入的好发部位，胎盘植入的发生可导致难以控制的大出血的发生，因而对凶险型前置胎盘产妇应做好大量输血及子宫切除的准备，相关文献中也提到了这一点。瘢痕子宫合并中央性前置胎盘及胎盘植入是子宫切除的相关危险因素，有学者研究报道，降低产妇中剖宫产率，可使凶险型前置胎盘的发生率大大降低。凶险型前置胎盘对产妇的危害较大，可出现较多的并发症，如胎盘粘连、胎盘植入、产后出血等[18]。本研究中对瘢痕子宫与非瘢痕子宫合并中央性前置胎盘产妇出现的并发症进行比较，结果显示，瘢痕子宫合并中央性前置胎盘组产妇产后出血、先兆子宫破裂等并发症的发生率均明显高于非瘢痕子宫组，表明凶险型前置胎盘严重威胁产妇生命安全，与王曙光等[19]的研究结果较为相近。
由于凶险型前置胎盘对产妇的危害较大，往往需要终止妊娠，从而使得早产率得到提高，且这类产妇多存在产前出血、贫血等并发症，因而可影响胎儿的宫内发育，造成胎儿宫内窘迫的发生。凶险型前置胎盘产妇的剖宫产术较为困难，且手术时间较长，极易导致胎盘植入的发生，从而增加胎儿并发症的发生，如宫内窘迫、早产、窒息等。凶险型前置胎盘产妇出现难以控制的大出血也会导致胎儿缺血缺氧，从而出现宫内窘迫、窒息等症状，增加胎儿的病死率。本研究中两组胎儿的并发症情况进行比较，结果显示，瘢痕子宫合并中央性前置胎盘组胎儿的早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡的发生率均较非瘢痕子宫组高，表明凶险型前置胎盘对婴儿的预后较差，易出现多种并发症，严重威胁婴儿的生命安全，赵伟雪等[20]的研究中也提到了这一点。
综上所述，凶险型前置胎盘对孕产妇及围产儿的危险性较高，胎盘植入、产后出血等并发症的发生率较高，该病预防的重点在于减少剖宫产，对于合并大出血、胎盘植入的产妇，应尽早终止妊娠，有利于改善母婴的预后[21-24]。
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论文作者:蒋红梅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第8期
论文发表时间:2018/5/28
标签：胎盘论文; 产妇论文; 子宫论文; 瘢痕论文; 凶险论文; 中央论文; 发生率论文; 《中国误诊学杂志》2018年第8期论文;