吴保军
【摘 要】 目的 总结急性肺动脉栓塞的临床特点，提高诊断意识，尽早诊断、及时正确处理，改善预后。方法 回顾分析，我院自2008年8月份至2015年8月份收治的14例所谓冠心病患者，其中男9例，女性5例，年龄43岁-81岁，均经临床、辅助检查（心电图、D-二聚体、血管及心脏彩超、血气分析）及肺动脉增强CT最终确诊急性肺动脉血栓栓塞。结果 确诊病例经危险分层，分别给予不同患者溶栓，抗凝，呼吸循环支持，患肢静脉滤网等治疗，痊愈13例，死亡1例，结论 急性肺动脉栓塞症病例，临床不少见，临床表现多样复杂，从无症状、隐匿到猝死均有，临床缺乏特异性，确诊困难，误诊发生率80%左右，个别病情凶险，未经治疗的肺栓塞死亡率25-30%。
【关键词】 急性肺动脉栓塞； 溶栓； 抗凝； 早期诊断
肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见类型，是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其及分支所导致的肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，引起肺栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成。典型临床表现，即胸痛、咳嗽，咯血少见，但近年来发病率逐渐升高，表现复杂多样，缺乏特异性，易漏诊及误诊，一旦误诊，易发生猝死，为此早期诊断、及时正确治疗极其重要及关键，为避免误诊发生，现选取了我院近年来14例误诊为冠心病的肺栓塞展开研究，现具体报道如下。
资料与方法
1．一般资料
选取14例我院自2008年6月份至2015年8月份收治的冠心病患者，其中对9例男性患者，5例女性患者，年龄范围在43-81岁之间，平均年龄为（60.69岁，大于60岁12例，小于60岁2例，其中有3例患者合并高血压病，4例患者伴有糖尿病，1例伴左髋部骨折内固定术后，1例既往肺栓塞病史。
2．临床表现
本组病例患者的临床表现为呼吸困难的11例（占78%），胸痛1例（占7.1%，低血压2例（占11.7%，其中伴单侧下肢肿胀5例（占35%），晕厥1例（占7.1%），窦性心动过速3例（占21.4%）。
3．危险因素
本组年龄60岁者12例，单侧下肢肿胀5例，左髋部骨折内固定术后1例，既往肺栓塞病史1例，无明显危险因素2例
4．实验室及辅助检查
本组14例患者均急查D-二聚体，血气分析，心电图及床旁下肢及心脏彩超，肺动脉增强CT,其中14例D-二聚体指标均高于500ug/ml，血气分析结果，低氧血症、低碳酸血症8人，正常6人，心电图结果：呈典型S1Q3T3有3例，窦性心动过速4例，完右束支传导阻滞3例，V1-V2导联T波倒置2例，基本正常2例，下肢血管彩超结果：发现右侧下肢深静脉血栓8例，正常5例，心脏彩超：右房及右室扩大，运动减弱伴肺动脉高压6人，13例肺动脉增强CT结果：发现肺动脉主干及双侧肺动脉，充盈缺损，或狭窄，或完全闭塞，1死亡病例，症状典型突发呼吸困难1天，急查D-二聚体、血气分析、心电图及床旁下肢及心脏彩超支持肺栓塞诊断，高度怀疑肺栓塞，遗憾的是病人在溶栓治疗中，突发猝死，未来得及行肺动脉增强CT。
结 果
1．治疗及转归
除一般治疗如吸氧,绝对卧床,血压低者应用多巴胺升压外。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表现为低血压或休克病人即血流动力学不稳定者,考虑大面积肺栓塞即高危患者,一旦确诊，立即给予溶栓治疗,首先尿激酶负荷量4400u/kg,静脉注射10分钟,随后以尿激酶2200/(kg.h)持续静脉滴注12小时；无低血压及休克表现，仅有右心功能不全和或心肌损伤表现或无此表现，考虑为次大面积或非大面积肺栓塞即中危及低危患者，抗凝治疗,首先给予低分子肝素钠或钙,每次5000u,皮下注射,每日2次,一般5-7天,同时给予华法林2.5mg口服,每日1次,根据复查国际标准化值调整其剂量,直至INR达标即2-3之间，一般疗程3-6月，结果经上述溶栓治疗5例，抗凝治疗治疗8例，痊愈12例，死亡1例，1例效果不佳，行下肢静脉滤器治疗，长期口服华法林治疗，恢复良好，14例病人治疗期间无明显出血并发症。
讨 论
过去我国医学界曾将肺栓塞视为“少见病”，随着对该疾病认识的加深及诊疗技术的提高，现在这种观念已被彻底改变，近年来国内肺栓塞的诊断例数迅速增加，尽管如此，因为肺栓塞临床表现，缺乏特异性，确诊需特殊检查技术，临床上存在较严重的漏诊及误诊情况，误诊发生率80%左右，未经治疗的肺栓塞死亡率25-30%（1）因此如何尽早诊断肺栓塞，及时正确处理及治疗变得尤为重要及关键。
本作者认为要尽早确诊肺栓塞患者，首先提高诊断意识，加强学习，不断加深对肺栓塞的临床认识，熟练掌握常见临床症状如：不明原因呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，咯血，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，善于寻找及发现蛛丝马迹，临床出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，病人不足30%（2），本组表现为呼吸困难11例，占78%，胸痛1例，占7.1%，无1例典型表现者，可能与病例数少有关，其他表现晕厥1例，低血压2例，下肢肿胀5例、其次为寻找危险因素，如年龄、制动、肿瘤、长期口服避孕药情况，其中年龄是独立危险因素，随年龄的增长，发病率逐渐增高，结合辅助检查如D-二聚体检查、心电图，血气分析、下肢血管及心脏彩超结果，Ｄ－二聚体对急性肺栓塞诊断敏感性达９２－１００％，但特异性低，仅４０－４３％（3），还需排除手术、肿瘤、感染组织坏死引起的假阳性，本组１４例均阳性，心电图表现：大多为非特异表现，最常见是窦性心动过速，据报道８０－９０％（4），本组窦性心动过速4例，占２８％，偏低，其他呈典型S1Q3T3有3例，完右束支传导阻滞3例，V1-V2导联T波倒置2例，基本正常2例，血气分析：多为低氧血症及低碳酸血症，少数正常，本组发现低氧血症、低碳酸血症8人，正常6人，血管及心脏彩超结果：右侧下肢深静脉血栓8例，正常5例，右房及右室扩大，运动减弱伴肺动脉高压6人，正常８人，最后确诊需经肺动脉造影或肺动脉血管成像，肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但为有创检查，现已少用，螺旋CT是诊断肺栓塞安全无创，敏感可靠的检查方法，螺旋CT诊断亚段以上肺栓塞敏感度达90%，特异性75%以上（5），一旦确诊，根据危险分层，立即给予溶栓、抗凝、静脉滤网及手术取栓治疗，保证患者安全，综上所述，肺栓塞呈“三高”，即发病率高，误诊率高，死亡率高，临床表现及辅助检查复杂多样，缺乏特异性，一旦发现可疑病例，临床医师务必高度注意，提高诊断意识，除认真询问病史、仔细查体外，立即行辅助检查如急查D-二聚体、血气分析、心电图及床旁下肢、心脏彩超，根据结果，去伪存真，综合分析，必要时行螺旋CT明确诊断，防止漏诊及误诊发生，决不能仅考虑冠心病诊断。
参考文献
[1]葛均波，徐永健等.内科学（M），第8版，人民卫生出版社，2014：99.
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[3]燕双全，急性肺栓塞27例误诊原因分析，河南医学研究，2015，24（4）：85.
[4]程显声，程芮，马秀萍，心电图在急性肺栓塞诊断中的应用[J],中华心血管病杂志，2001，29（5）：274-276
[5]杨鹏伟，老年肺栓塞21例临床分析[J].中国实用医刊，2010，67(13): 37
论文作者:吴保军
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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