尹明秋 （南京市胸科医院心内科 江苏南京 210029）
【摘要】目的 探讨冠心病介入治疗的围手术期护理措施。方法 回顾性分析我院心内科2010年5月至2011年4月收治的287例心脏介入治疗的患者的资料，以及围手术期的护理、术后并发症的观察及相应的护理、健康教育等情况。结果 287例患者中10例出现心律失常，12例患者出现了伤口出血和血肿，16例出现迷走神经反射，经处理后均取得良好的效果。结论 通过一系列有效的术前及术后护理能有效预防和降低冠心病介入治疗后各种并发症的发生，减轻患者再次手术的风险及经济负担。
【关键词】冠心病介入治疗 围手术期 并发症 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0067-01
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠状动脉性心脏病或冠心病，是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病[1]。随着人们饮食和生活方式的改变，生活节奏的加快，心脑血管病发病率呈明显上升趋势，而冠心病介入治疗技术的发展是心脏病学领域最为突出的进步[2]。介入治疗技术因为简便、安全、创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经被冠心病患者普遍接受，是目前治疗冠心病的主要手段之一。我科2010年5月～2012年4月共开展冠心病介入治疗287例，均取得了良好效果，现将有关护理经验总结如下。
1 临床资料和方法
1.1一般资料:我院2010年5月～2012年4月共开展冠心病介入治疗287例，男182例，女105例，年龄35～87岁，平均年龄67岁。病情程度(心功能、冠状动脉狭窄程度)、造影剂种类及用量、术者、手术方法方面无显著差异。
1.2方法：在局麻下，经股动脉或桡动脉穿刺，行冠脉造影后，用特制球囊导管扩张病变部位，再将带有支架的球囊导管送至病变部位，以一定的大气压扩张球囊数秒植入支架。然后，用耐高压球囊加压12～16个大气压扩张，以保证支架均匀扩张。支架将永久地嵌入患者冠状动脉内膜。术中，于动脉鞘管插入后，静注肝素纳12500U之后，操作每延长1h,再静注肝素纳2000～2500U，总量<20000U。为预防术中冠脉痉挛，在支架送入前及球囊撤出前，向冠状动脉内注入硝酸甘油200～300UG。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：术前护理人员应多与病人交流沟通，了解病人心理状态，根据病人提出的问题进行有针对性的解释，安慰，满足其心理需求。主动向病人介绍手术的必要性，手术方法，术中配合，术后副效应预防及注意事项，仔细说明此手术创伤小，痛苦少，康复快，并发症少，是目前比较安全的非外科手术治疗方法，还可请做过此手术的病人介绍手术过程及感受，消除病人顾虑。此外，还须取得病人家属的积极配合，不给病人增加不必要的心理刺激，使其保持最佳心理状态。
2.1.2术前训练：护理人员耐心向病人说明术前训练的重要性，并指导进行。因术后须平卧24小时且术侧肢体要伸直制动，可能会给病人排尿带来不便，造成尿潴留，因此，术前必须训练床上排尿。术前1天指导病人练习深吸气后屏气及咳嗽，术后以有效咳嗽促进造影剂从冠脉排出，减轻造影剂的不良影响，有助于维持血压。
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2.1.3饮食及睡眠：为防止术中患者呕吐窒息，嘱病人禁食4～6小时，禁食时间不宜过长，尤其是老年人，以免造成低血压及低血糖反应。术前晚给予适量镇静剂，辅助睡眠，术前30分钟给予安定10mg注射，稳定病人的情绪有利于手术顺利进行。
2.1.4术前足背动脉搏动标记：由于术后需用绷带加压包扎穿刺侧肢体，并用砂带压迫止血，影响下肢血液循环，加之该操作破坏血管内皮系统，溶液造成血栓形成，堵塞血管引起栓塞，因此，术前必须了解足背动脉情况便于手术后对照，早期发现栓塞。
2.2术后护理
2.2.1密切观察心电,血压变化，防止低血容量性休克的发生：持续24小时心电，血压监护，密切观察心电波形的变化，注意有无频发早搏、室速、室颤，房室传导阻滞等心律失常；有无T波和S-T段等心肌缺血性改变及心肌再梗塞的表现。冠心病介入治疗术后易发生低血压，其主要原因是：冠状动脉残余阻塞或再阻塞，后腹膜出血，血容量不足，扩血管药物的作用，迷走神经反射性低血压，心包填塞等。所以冠心病介入治疗术后应严密观察血压变化，通常每隔1h测1次，对血压不稳者应每隔30min监测1次；如术后30分钟血压明显下降，立即暂停扩血管药物，开放两条静脉通路，静滴低分子右旋糖酐扩容，加快补液速度，同时告之病人术后即可进食。如血压继续下降，遵医嘱给予多巴胺，多巴酚丁等升压药，同时应观察有无出冷汗，皮肤苍白，意思模糊等休克症状，并配合医生进行积极的抢救。
2.2.2术后抗凝治疗及护理：术后最主要的并发症是急性亚急性血栓形成，因此，术后抗凝治疗至关重要。一般情况下，若不是急性冠状缺血患者或植入支架顺利，术后血流恢复TIMIⅢ级，术后不需要即刻使用肝素，术后4小时拔管后再给低分子肝素皮下注射，如术中发生冠脉痉挛，血管夹层，血栓形成等情况，术后可能发生再狭窄和闭塞的，则留置动脉鞘管24小时，即刻使用肝素600～1000U/小时，持续静脉泵入，2小时后给予稀释肝素冲鞘q2h。监测ACT，使ACT维持在200～250秒，根据ACT调整肝素泵入维持量，拔管前4小时停止肝素静脉泵入，继续监测ACT，使ACT降至150秒，即可拔管。同时应密切观察局部皮肤有无青紫，苍白，肿胀，足背动脉搏动是否良好，防止血栓形成。
2.2.3伤口出血,血肿的观察及护理：由于拔管时需手压伤口15～30分钟，加压包扎，用宽胶布固定，砂袋压迫6小时，如拔管手法不当，压迫时间过短及砂袋压迫移位，砂袋重量不够，过早活动肢体，均可造成出血、血肿，术后24小时应绝对卧床休息，患肢伸直位制动。咳嗽，用力排便时压紧穿刺点，经常检查砂袋压迫是否移位，肢体位置是否恰当，密切观察伤口敷料渗血情况，如渗血较多，及时更换敷料，再次手压止血，充分暴露穿刺口周围皮肤，及早发现血肿，标记血肿范围，密切观察出血情况，如有血肿，24小时内应再次压迫，血肿不扩大，局部给予冷敷，24小时后给予硫酸镁湿热敷，促进血肿消退。
2.2.4预防拔除股动脉鞘管时迷走反射的发生:冠心病介入治疗术后未用肝素者,4小时后可拔管,术后使用肝素者,停用肝素4小时后测ACT<150秒可拔管。拔管时，因疼痛或压迫刺激迷走神经张力增高而致心动过缓，血压下降，患者出现恶心，呕吐，严重可致晕厥。因此，拔管前准备好抢救用物，拔管时密切监测心电，血压的变化。同时，减轻按压伤口的力度。一旦出现迷走反射立即给予阿托品静脉推注，多巴胺，多巴酚丁胺加入输液中静滴，患者取去枕卧位，嘱病人放松心情，不必紧张，很快即可好转。
2.3健康教育
2.3.1改变生活方式,控制冠心病的危险因素。
2.3.2向病人反复说明药物治疗的重要性，特别是抗凝药物。要坚持长期规律的用药。
2.3.3冠心病介入治疗术后3～6个月有15～30%病人可能再次发生狭窄，嘱病人定期门诊复查，监测血小板，出凝血时间的变化，调整用药。
2.3.4保持心情舒畅，坚持体育锻炼，避免过度劳累。
2.3.5调整饮食结构，低盐低脂饮食，饮食中富含纤维素。
3 评价标准
观察冠心病介入术后心律失常、伤口出血或血肿，迷走神经反射等并发症的发生率。精心的护理后病人康复情况。
4 结果
本组287例患者均成功实施冠心病介入治疗术，38例患者发生并发症，发生率为13.2%，其中10例出现心律失常给予药物治疗后转为正常；12例出现伤口出血或血肿，给予手术止血，沙袋加压压迫，局部给予冷敷，硫酸镁湿敷后血肿均消退；16例拔管时出现迷走神经反射，给予阿托品、多巴胺等药物治疗，嘱患者去枕平卧位，放松心情均很快好转；其他患者未出现任何的并发症，均康复顺利出院。
5 讨论
综上所述，冠状动脉介入治疗是一种积极的治疗手段，有效提高了患者的生存质量和生存期限，但其费用高，有一定的创伤和风险，容易发生各种并发症，护士应重视介入前后的观察和护理[3]。因此通过一系列有效的术前准备及术后精心的护理，使患者有最佳的状态接受手术，能有效预防和降低冠心病介入治疗后各种并发症的发生，加强术后的观察及护理，正确及时的处理各种并发症尤为重要，让患者康复出院，减轻患者再次手术的风险及经济负担。随着介入治疗的不断成熟，因此需要不断的总结护理经验，为今后的治疗工作提供更好的护理服务。
参考文献
[1]林兆耆，戴自英.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1984：1458.
[2]马长生.冠心病介入治疗[J].中国实用内科杂志，2002，12(2)：711—713.
[3]万小卿.心血管介入治疗术后并发低血压的护理与体会[J].临床肺科杂志，2010,15（1）：144-145.
论文作者:尹明秋
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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