【摘要】本文结合笔者多年对临床应用丙泊酚实践研究分析，结合诸多学者研究结论探讨丙泊酚中枢麻醉作用机制及其研究进展，以供参考。
【关键词】丙泊酚；中枢麻醉作用机制；研究进展
【中图分类号】R971.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）32-0012-02
在当前医学临床上，丙泊酚是比较常用短效静脉麻醉药物，具有起效快、苏醒快、功能恢复完善及患者应用后并发症少等优势，因此在临床麻醉科、重症监护患者身上应用能够充分发挥其持续镇静、无痛检查和辅助治疗作用。但丙泊酚应用安全性研究至今还存在不少未经证实内容，比如丙泊酚应用对中枢麻醉作用机制还没有明确，其中心环节为突触，但神经中枢作用靶点还有很多未能达成共识，且对患者局部脑区的活动有一定的抑制影响，还会对功能网络联系产生影响，这其中存在不少具有争议问题[1-2]。
1.丙泊酚的重要作用环节是突触
在人体中枢神经系统中，去甲肾上腺素、5-羟色胺、谷氨酸、乙酰胆碱等等，都是非常重要神经递质，其与麻醉意识调控、意识活动及学习记忆共同组成人大脑高级功能，发挥重要的作用。有学者在进行动物实验结果中显示[3]，在逐渐加深麻醉深度过程中，很多神经递质效能都会发生下降变化，于是，人大脑功能也会逐渐降低。丙泊酚麻醉作用能够在抑制突触前膜递质释放同时进行发挥。在这些神经递质中，谷氨酸属于人体中枢神经系统非常重要兴奋性神经递质，能够由产生兴奋性突触电位来进行脑电活动，而丙泊酚麻醉效果加入，突触前膜释放谷氨酸则会减少，但与临床麻醉应用浓度相比，丙泊酚所发挥释放谷氨酸抑制作用浓度比较高，所以丙泊酚对突触前膜释放谷氨酸的抑制可能不会发挥决定性的作用，相比之下对突触后的r-氨基丁酸受体发挥作用会更大[4]。去甲肾上腺素主要发挥维持大脑觉醒状态的作用，特别是中脑水平核团，以上行传达通路方式在人体大脑中释放去甲肾上腺素，保持人体大脑觉醒状态[5]。前额皮质则能维持大脑兴奋度，还能接受蓝斑核纤维投射，因为蓝斑去甲肾上腺素和神经元、r-氨基丁酸能神经元之间存在突触的联系，所以由此可以推测出丙泊酚对蓝斑核r-氨基丁酸a受体发挥一定作用，抑制去甲肾上腺素能神经元，确保前额皮质的去甲肾上腺素释放逐渐减少。丙泊酚还能激活人体下丘脑视前区腹外侧核，减少r-氨基丁酸释放频率，从而产生患者意识消失麻醉效果。在中枢神经系统中有大量胆碱能神经元分布，其具备功能多种多样，其中乙酰胆碱就具备调节意识功能与作用，在应用丙泊酚抑制大鼠释放乙酰胆碱的实践中发现其具备脑区特异性[6]。一些“老龄”的大鼠体内乙酰胆碱释放会比年轻大鼠释放得更多，此外反之对释放乙酰胆碱抑制作用也更高，这或许可得出采用丙泊酚麻醉后老年患者比年轻患者更难苏醒结论[7]。
临床上还发现，在适合浓度的丙泊酚应用时，具备降低中枢神经系统突触前膜多种兴奋性神经递质释放作用，还能增加突触间隙内抑制性递质含量，达到干扰兴奋、抑制突触传递效能并参与中枢抑制效应产生作用[8]。在这个过程中，凭借激活r-氨基丁酸受体阻滞和电压对钠的依赖。另外还有文献报道结果显示，采用丙泊酚进行麻醉的患者进入苏醒期后有躁动状态，其原因可能为引起抑制性神经受体与氨酸受体脱敏感阻滞，患者体内存在部分麻药残留，使其大脑皮质和上行网状激活系统中枢功能无法完全恢复。进入麻醉苏醒期以后，患者通常意识还没有完全恢复，但有恢复知觉，存在一些不适感，或疼痛感都能给患者产生较为强烈反应，所以经常会出现患者躁动不安情况。
2.丙泊酚中枢作用部位
因为使用全身麻醉药物使得患者意识消失，这个过程需患者大脑中不同区域同时参与。有研究结果显示，应用全身麻醉药物重要靶点7-氨基丁酸A受体、甲基天冬氨酸受体均在患者的丘脑、脑干、皮层及纹状体当中广泛分布。
2.1 丘脑
作为人体间脑主要解剖结构和最大的卵圆形灰质核团，丘脑位置汇集皮层额部下行通路和脑干基底前额上行通路，从而发挥调节与维持人体觉醒状态作用。有学者研究发现[9-10]，丙泊酚应用在51～200Hz范围中的麻醉剂量依赖性频率衰减，在丘脑中比起大脑皮层更为明显。还有学者在其研究中创立丘脑皮质模型，以模型证实丙泊酚麻醉作用在丘脑中时，一些作用会对丘脑皮质环路发生改变，于是导致同步脑电活动发生变化。由此可见，丙泊酚麻醉引发人体意识消失过程中，内部皮层-丘脑环路都有着非常重要作用，因为打断皮层-丘脑之间重要功能的连接与发挥，所以对非特异性丘脑之间功能有足够的抑制效果。
2.2 大脑皮层
有研究结果显示[11-12]，通过全身麻醉用药来干扰患者神经突触功能，影响皮层活动而达到丧失意识效果，脑区解剖结构不同、功能连接性不同，产生协调性作用也不同，而全麻情况下对这些连接性与协调性都会产生破坏影响，导致患者大脑对不同区间信息处理能力与整合能力丧失，再进一步产生记忆下降或丧失、认知丧失和意识丧失的结果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果患者是深度麻醉，那么气脑区功能连结性也会被打破，比如侧脑区岛叶BAI3注意功能区、扣带回的情感学习及记忆功能区、颞中回的视觉知觉信息处理区等，其支配作用与发挥功能都会降低，能推断全身麻醉药物应用状态下患者意识消失，就是依靠打破这些功能连结性而实现[13]。有学者表示[14-15]，应用功能性静息态磁共振成像技术对麻醉状态下丙泊酚产生大脑功能连结影响有一定作用，而在具体的丙泊酚所产生大脑意识消失过程中，大脑各个功能区连结降低，就提示了其连结功能与意识水平有直接的关系。如果患者的意识消失，那么在较强烈疼痛的刺激下，患者部分脑区功能连结性很有可能被恢复，而重要脑区功能连结性则不被恢复[16]。也有报道称如果患者出现脑损伤，其意识水平丧失，大脑功能连结性也下降，这两者之间有正相关的关系[17-18]。如果应用麻醉药物剂量小，首先对人体产生抑制作用的是机体思维，逐渐加大剂量后产生抑制反应的还有意识、疼痛反射、自主活动等等。而丙泊酚引起的意识丧失，还与人体代谢功能和循环功能有关，其中又以丘脑皮层神经网络功能产生的影响最直接。比如通过神经影像学分析，在患者应用丙泊酚而使其意识消失以后，大脑的整合能力就会显著下降，对应皮层-皮层下功能连结性大大降低[19-20]。由此可见，丙泊酚所发挥重要作用，就是抑制神经元突触功能，降低新陈代谢，从而达到干扰皮层间功能连结性目的，最终促成患者丧失意识结果。
3.结语
综上所述，这些年医学临床上对丙泊酚麻醉药物的应用和对其机制研究越来越多，学者们探寻丙泊酚和人体记忆之间关系，不少研究论著也对丙泊酚麻醉作用具体的部位和发生机制进行探讨，这些都有助于提高临床应用丙泊酚过程中的安全性与可控性。
【参考文献】
[1]袁建虎,李天佐,张晓艳.丙泊酚静脉全麻致躁狂和攻击行为1例报告[J].北京医学,2013,35(8):617-621.
[2]吴新文,王治中,颜志伟.全身麻醉对大鼠中枢神经递质的影响[J].广东医学,2012,33(10):1378-1380.
[3]王之遥,丁晓楠,吴劲松.全麻状态下静脉麻醉药丙泊酚对大脑功能连结性的影响[J].复旦学报(医学版),2014,41(2):227-233.
[4]李文迁.丘脑网状核内部亚核团在丙泊酚全麻过程中的作用及机制研究[D].第二军医大学,2017.
[5]米卫东,顾娟娟,杨静.丙泊酚中枢麻醉作用机制的研究进展[J].海军医学杂志,2017,38(1):96-97.
[6]顾娟娟.丙泊酚对癫痫患者皮层及皮层下脑电活动的影响[J].中国人民解放军医学院,2017,5(30):46-48.
[7]汪燕.不同麻醉深度丙泊酚对犬脑不同区域Y-氨基丁酸的影响[D].南方医科大学,2012.
[8]高浩.梗阻性黄疸时静脉麻醉药丙泊酚麻醉敏感性的增高及其机制研究[D].第二军医大学,2016.
[9]雷安锋,段晶.丙泊酚联合七氟烷对减少小儿麻醉苏醒躁动效果观察[J].现代仪器与医疗,2017,8(12):142-143.
[10]欧益金,徐世元,张庆国.丙泊酚全麻对无抽搐电休克患者中枢神经的保护机制[J].广东医学,2017,8(26):445-448.
[11]刘嘉,张绪斌.丙泊酚与七氟醚对患儿围术期体温的影响[J].临床麻醉学杂志,2016,3(11):221-225.
[12]王玲玲.依托咪酯全凭静脉麻醉对老年骨科患者术后谵妄的影响[D].吉林大学,2013.
[13]叶雪飞,左春龙,杨建平.丙泊酚对小胶质细胞炎症因子的影响极其机制研究[J].中国现代医学杂志,2018,1(12):116-118.
[14]李鹤云,曹金凤,高怀新.七氟烷吸入麻醉与靶腔输注丙泊酚对老年消化道肿瘤术后认知功能及血液流变学的影响[J].实用癌症杂志,2018,2(22):17-19.
[15]曾景阳,谢文吉.不同方式靶控输注丙泊酚对高龄患者诱导期血流动力学的影响[J].基因组学与应用生物学,2018,1(2):132-136.
[16]常静,周文涛.右美托咪定、丙泊酚镇静用于高龄患者腹腔镜胆囊切除术麻醉维持中的效果及其对内皮细胞功能的影响[J].临床医学研究与实践,2018,2(18):92-94.
[17]张华磊.小儿麻醉诱导期舒芬太尼对丙泊酚镇静作用的影响[J].现代诊断与治疗,2018,1(11):147-149.
[18]梁燕,祝建新.老年心脏手术麻醉中丙泊酚联合利多卡因的应用效果分析[J].青海医药杂志,2017,11(12):222-223.
[19]杜平.瑞芬太尼-丙泊酚全凭静脉麻醉在老年患者全麻手术中的应用[J].临床合理用药杂志,2018,3(8):99-103
[20]梁璐,苏保雄.丙泊酚与右美托咪定用于腹腔手术全凭静脉麻醉对患者术中应激的影响[J].中国医药导报,2018,4(2):642-644.
论文作者:覃广业
论文发表刊物:《医药前沿》2018年32期
论文发表时间:2018/12/7
标签：患者论文; 功能论文; 突触论文; 作用论文; 丘脑论文; 皮层论文; 意识论文; 《医药前沿》2018年32期论文;