（济南军区总医院消化内镜中心 山东济南 250031）
【摘要】随着脊髓损伤（Spinal cord injury SCI）领域医疗水平的发展，系统化的膀胱功能训练治疗越来越全面，作为护理人员需要大量学习相关护理知识，本章针对目前主要的脊髓损伤后神经性膀胱功能训练干预措施作护理性总结，为以后的临床护理工作做准备。
【关键词】脊髓损伤；神经性膀胱；膀胱功能训练；平衡膀胱；护理干预；康复指导
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）17-0150-02
近些年经济的迅速发展使得因各种车祸及坠落伤造成的脊髓损伤患者数量明显增多，而我国脊髓损伤后病人的康复治疗及后期生活质量和回归社会再适应能力明显低于发展国家，其中膀胱功能障碍影响较大。SCI患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，免除随身携带尿袋，尽可能提高患者的生活质量。SCI患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、一次导尿和建立反射性膀胱三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康复训练占有重要地位。
1.主要治疗方法
在治疗方法中主要分为手术疗法非手术疗法，本章主要研究护理干预，故以下只做对非手术疗法的总结思考。
1.1 建立平衡膀胱[1]
平衡指标：自动排尿不多于2小时一次；排尿后残余尿量少于100ml
1.1.1无菌间歇性导尿术（aseptic intermittent catheterization,AIC）[2] SCI早期排尿障碍主要表现为尿潴留，因此可采用留置导尿，待病人全身情况稳定，并且无尿路感染或尿路感染基本得到控制后，实施间歇导尿术。一昼夜间每4小时导尿一次；限制入液量：早、午、晚餐各400ml左右；从20:00到次日6:00不饮水。静脉输液时滴速应在30滴/min左右。患者平均每天总入液量限制在2000ml左右。如两次导尿间能自动排出尿液200ml以上，且残余尿仅200ml，可改为8小时导尿一次。自动排尿＞每2小时一次或排尿后残余尿量＜100ml终止导尿。导尿前可给予小腹部针灸或中频等治疗，刺激膀胱肌功能。AIC可以有效减少病人的残余尿量,改善膀胱容量,并起到刺激膀胱反复收缩功能及减少泌尿系感染几率[3]的作用.护理人员此操作过程必须做到操作熟练，严格遵守无菌原则，避免不规范操作带给病人不必要的痛苦和损伤。
1.1.2间歇引流尿液留置尿管者，固定开放夹闭时间,训练患者自行间歇排尿 对于留置导尿的病人，传统方法是在最初期任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常在1～2周后夹住尿管，每3～4h开放一次，便于保持膀胱一定容量，防止挛缩。每隔1～2周更换一次尿管，并用1:5000呋喃西林液冲洗膀胱，每日1～2次。1995年朱建英等[4]，提出持续引流的处理方法，留置尿管于次日夹闭，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，留置尿管期间不更换尿管，不冲洗膀胱，3周后拔除尿管。作者应用此方法与传统方法相比较，其感染率为19.35%，明显低于传统组的85.29%。因此作者认为，这种改进的护理方法，明显降低了泌尿系的感染率，且顺应了神经性膀胱形成的发展规律，是脊髓损伤致截瘫患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的护理方法。此方法不仅需要护理人员熟知了解操作方法及目的，更需要对患者及家属讲解操作方法及注意事项，使患者了解操作的目的，更加积极配合医护人员开展工作。
1.2 药物治疗
1.2.1膀胱专科药物 在膀胱反射活动减退时，可用兴奋副交感神经的药物，如氯化氨钾酰胆碱、氨甲酰胆素等，对无张力性膀胱，如感觉麻痹性膀胱和运动瘫痪性膀胱有较满意的疗效。在膀胱反射活动亢进时，如无抑制性神经性膀胱，可用阿托品、颠茄等药物。
1.2.2治疗脊髓损伤药物 主要以修复损伤神经药物为主，如我科常用药单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、甲钴胺、鼠神经营养因子等；还有其他促进神经纤维再生药物，如二甲基亚砜。
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1.3 生物治疗
目前我科室的临床生物治疗技术已相当成熟，如我科的脐血干细胞治疗技术和脐带血干细胞+脊髓内药物导入术已成功帮助数以百例脊髓损伤患者改善膀胱功能。
1.4 理疗
1.4.1电兴奋治疗 即用大剂量（患者能耐受为准）的感应电、断续直流电在腹部或膀胱经穴位上作短时间的通电治疗的方法，感应直流电疗机刺激可以使神经肌肉高度兴奋，从而调整膀胱功能。
1.4.2传统中医疗法 利用中医疗法，如进行针灸、按摩、电针、中药离子导人等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。另有研究表明手法训练有一定疗效，即膀胱充盈，膀胱底达脐上二指时，即可进行手法按摩排尿。
1.4.3其他 水疗、光疗、呼吸训练、音乐疗法可以配合等其他治疗方法同时进行。有研究表明，呼吸训练可以缩短首席排尿时间、平均排尿时间，减少尿潴留的发生[5]。
1.5 心理护理
针对心理不同阶段（如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段）的改变制定出心理治疗的计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。促进患者形成良好的心态，及时帮助患者缓解内心压力，使得患者拥有一个积极健康的心态去配合康复治疗工作。在多数我们护理人员给病人排解的更多的是心理压力，给病人营造舒适安心的康复治疗环境。SCI的心理适应不仅限于患者本人，患者的家庭成员也面临着适应问题，而医护人员需要为家庭提供专业的帮助的社会支持[6]。
1.6 健康宣教
加强治疗和护理的同时需要对患者及其家属进行有针对性的健康指导。个人认为，心理护理和健康宣教是紧密相连的护理措施。站在病人角度考虑问题，针对病人的实际病情变化给予心理护理和健康指导。大多数患者的心理压力来自对疾病本身的恐惧，而我们需要做的就是给患者一个系统全面的疾病知识宣教，针对患者对未来的生活、工作给以具体指导，并与患者及家属共同制定康复计划。例如对于女病人卧床排便的焦虑和窘迫感，我们可协助患者采取侧卧位，这是排空膀胱内的尿液较佳的体位。对患者的健康指导不仅是住院期间，更应重视院外指导。通过护理健康指导提升患者自我管理的能力，帮助患者及家属掌握正确的护理方法，减少并发症的发生，有效提高患者的生活质量。健康指导中饮食指导不可缺少，喝水每天要喝足3000毫升，有助于脊髓损伤患者膀跳定时排空、并预防泌尿道感染，有助于通便。水质一定要净，如果不干净，就应煮沸20分钟，冷却后再喝，以防止膀胱内杂质沉淀及结石的形成。出院后的定期随访根据病人生活中的新问题给予解决方案。
2.缺陷
膀胱功能的康复训练也具有一定的适应证和禁忌证，必须符合下列条件者才能进行膀胱功能的再训练。①患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿；②尿液镜检≤10WBC/HPF；③无发热；④无持续菌尿出现。Perkash[7]认为，膀胱输尿管反流，结石病及肾衰前期是膀胱再训练的禁忌证。因此，在膀胱再训练前进行尿动力学，核素扫描，肾脏超声，膀胱、尿道造影和静脉肾盂造影检查十分重要。
以上这些膀胱功能训练的适应症和禁忌症要求我们护理人员和病患家属可以有效预防各种并发症的出现，注意观察在康复中的并发症的发生并及时作相应处理治疗。并发症主要有泌尿系感染、膀胱损伤、膀胱内异物及肾积水等。其中泌尿系感染是最为严重的并发症。而一旦发生感染，膀胱功能恢复将受到影响。一般在持续导尿后72h，尿内便有细菌的生长繁殖。膀胱功能的恢复与感染有密切关系。因此预防感染应注意下列几点：①严格无菌导尿术；②及时更换合适的导尿管③定期清洗会阴；④鼓励多饮水。
3.小结
通过治疗方法的护理经验总结，对我们护理工作有了系统化、条理化地指导，更好地给予患者个性化的护理干预，可以有效提升患者的自我管理能力，帮助患者及其家属正确掌握各种膀胱功能康复治疗方法，了解其治疗意义及康复转归，减少预防并发症的发生；促进患者积极向上的良好心态形成，达到最佳康复效果，更好地回归家庭，适应社会，提高患者的生活质量水平。
【参考文献】
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[2]庞日朝,张安仁,王化鸽,王文春,胡斌.间歇性导尿术对脊髓损伤后神经源性膀胱的作用[J].第20届全国脊柱脊髓学术年会暨脊髓损伤康复专业委员会成立20周年纪念大会-论文汇编.
[3]徐水凌，顾敏.间歇性导尿术对脊髓损伤患者尿路感染的影响[J].中华物理医学与康复杂志.2003，8：483-485.
[4]朱建英，高德华，邵惠珍等.不同护理方法以截瘫患者泌尿系管理的临床观察.中华护理杂志，1995，30(4)：209-212.
[5]王苗.呼吸训练在非呼吸系统疾病中的应用现状及启示[J].中华护理杂志,2013.48(11):1030-1032.
[6]盛幼珍，孙亚军.作业治疗师在脊髓损伤患者康复中的作用第20届全国脊柱脊髓学术年会暨脊髓损伤康复专业委员会成立20周年纪念大会-论文汇编.
[7]孙玉华，王洪涛，梅芳瑞.脊髓损伤后神经性膀胱的功能康复[J].中华护理杂志,1999.34(9).34.
论文作者:王小洁
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/17
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