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摘要 脑瘫发病率及患病率呈逐年上升趋势[1]，影响脑瘫儿童生存质量的因素越来越受关注。其中，膝关节过伸严重影响到了患儿行动能力及生活质量。故正确评定及治疗脑瘫患儿的膝过伸已经成为脑瘫康复的一个重要内容。本文通过对近年来的研究学习，对脑瘫患儿膝过伸的病因、临床表现及治疗方面进行总结，为提高膝过伸疗效提供思路。
关键词 脑瘫；膝过伸；康复治疗
1 前言
脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[2]，分痉挛型、手足徐动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型和混合型。而膝过伸是脑瘫的典型异常步态之一，严重影响患儿步行能力,膝过伸是指患者在站立及行走期间，患侧下肢支撑时膝关节过度伸展，身体重心后移，且伴随患侧髋关节屈伸过度，使得身体呈现出后倾趋势[3]。在我国，脑瘫患儿中发生膝过伸的概率在 21.3%左右[4]。膝过伸不仅可影响患儿行走的姿势同时可损伤其关节囊、脂肪垫及膝关节半月板等，对软骨退行性病变具有加速作用，进而诱发创伤性关节炎，同时在步行过程中，患儿将会出现髋关节后移代偿现象，影响步行稳定性，对此需要对其治疗方法进行深入研究。
2 脑瘫患儿膝过伸病因及临时表现
膝过伸的常见原因：（1）肌力低下：伸膝肌群、屈膝肌群肌力低下不足以支撑体重，造成膝关节稳定性降低，应力分布不均。（2）肌张力异常：股四头肌、小腿三头肌等痉挛使患儿膝关节处于僵硬的伸直位，从而导致膝关节的过伸状态[5]，肌张力低下型患儿为维持正常姿势而代偿性引起膝过伸。（3）本体感觉的异常：感知觉异常的脑瘫儿童踝关节以上本体感觉减退或消失,引起膝关节前后肌群收缩不协调而导致膝过伸[6]。进而影响髋、膝、踝关节的活动度，具体表现在是踝关节达不到功能位，膝过伸代偿；膝关节肌力不足或韧带松驰造成膝关节控制不足；髋关节肌张力过高或者肌力不足导致身体重心前移或后移，整个身体重心落不到承重线上， 膝关节和踝关节出现代偿保持身体平衡。因此，CP膝过伸的治疗应与整个下肢功能训练结合起来，整个下肢的功能有所恢复，膝过伸的治疗才有意义[7]。
3 治疗及其作用机制
3.1运动疗法
运动疗法是脑瘫痪膝过伸最常用的治疗方法之一，主要目的是增强肌力、改善异常肌张力、控制异常运动模式以及提高膝关节控制。运动训练中，首先进行异常运动模式的抑制，再提升屈肌力量，恢复两者之间的平衡非常重要。
3.1.1肌力训练
肌力训练的目的促进膝关节伸、屈肌肌力的平衡，提高膝关节的稳定性。增强胫前肌肌力训练；加强髂腰肌和腘绳肌力量训练，可提高骨盆和膝关节控制能力；负重站立训练（扎马步），提高膝关节稳定性，增加本体感觉和提高下肢力量训练。
3.1.2神经发育疗法
主要采用Vojta疗法、Bobath疗法和Rood技术，对患儿进行感觉刺激，促进正常运动模式，纠正异常姿势及反射，提高平衡控制能力[8]。神经发育疗法符合患儿的生长发育顺序，在控制其异常模式的同时也在不断改善患儿的肌张力。
3.1.3 悬吊训练及矫形器佩戴
悬吊训练和踝足矫形器对脑瘫患儿膝过伸均有一定的疗效。其中，悬吊训练可以提升患儿肌力，调整其肌张力，改善患儿本体感觉。踝足矫形器的应用可以对患儿踝关节运动模式进行控制，使其发生足放平、足跟触地、趾离地等步态，可以有效避免跖屈肌肉牵张反射导致的肌张力升高和踝部痉挛现象，实现矫正畸形的目的，改善患儿膝反张症状。
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3.1.4肌内效贴治疗
通过对皮肤的压力和拉力，刺激皮肤的机械感受器，进而增强关节的位置觉和运动觉，起到了支持、放松软组织的作用，对脑瘫患儿在改善姿势控制、强化或放松肌肉，改善肌张力、稳定关节，矫正关节畸形、增强本体感觉输入等方面具有良好的疗效。治疗师通过多种手法、促通技术和口令实现运动控制，通过肌内效贴实现对患儿的感知觉输入，从而达到康复的目的。
3.2物理因子疗法
近年来，物理因子疗法逐渐被应用于脑瘫患儿膝过伸的治疗中， ①经络导频治疗仪：提高肌群兴奋性，从而恢复神经传导；②生物电治疗：对脑部进行生物电治疗，改善脑微循环，显著增加脑部血流量，促进神经功能恢复，稳定大脑细胞膜的电兴奋性。③电子生物反馈：使得患儿在接受治疗的过程中对肌肉收缩的强度有直观的感受，并给予相应的反馈[19]。脑瘫患儿普遍有本体感觉障碍存在，使得其控制运动的能力降低，该项治疗措施可以通过肌肉运动将本体感觉反馈力度加强，进而对患儿神经元兴奋性产生影响，对患儿控制靶向肌肉活动准确性提供帮助[10]。
3.3中医治疗及其作用机制
在临床上单纯的针灸治疗较少，一般作为配合疗法，得到了较好的疗效。①针灸治疗，以增强神经冲动，肌肉力量，促进本体感觉，从而纠正或改善膝过伸。②推拿方法可以充分放松痉挛肌群而刺激各肌张力低下的肌群,提髙肌力，增强智力，改善患儿运动功能,促进其血液循环，疏通经络，活血化瘀等作用。
4 研究现状及不足
目前国内针对脑瘫儿童膝过伸的研究已越来越多，目前研究最多的是康复治疗，对于运动疗法、物理因子疗法、针灸疗法等方面取得比较好的疗效，也被广泛作为脑瘫儿童膝过伸的治疗方法研究中，并且被临床广泛应用。但是膝过伸的发生因素较多、发病机制比较复杂，在临床中好没有统一的治疗方案，而临床康复治疗，是一个长期的过程，对于很多患儿及其家长都是一项极大的挑战。脑瘫属于中枢性疾病，如不及早干预，膝过伸是会随着年龄的增长而逐渐加重的，故早期发现、早期干预和治疗非常重要。
5 总结
脑性瘫痪的本质是原始反射残存及中枢性协调障碍所引起的正常反射途径被阻断，而异常反射途径被固定下来的姿势和运动异常。小儿脑瘫膝过伸，在站立早期股四头肌处在活跃高峰期，在后期又会形成了另外一个比较小的活跃高峰期，在下肢生物力学出现异常或是膝关节周围肌力量缺乏时，主要跖屈痉挛或挛缩导致膝过伸、一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸、膝塌陷步态时采用膝过伸代偿、躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡等原因造成的，严重影响患儿的活动能力。对于患儿来说在康复治疗的过程中不能集中精神，因此不能很好的完成治疗，为了更好的保证治疗的效果在训练过程中可以加入一些小游戏（例如在进行腘绳肌训练时可以指导患者捡起地上的玩具），从而激发脑瘫患儿的积极性，使之可以顺利的完成治疗措施。
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论文作者:岳 萍
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第04期
论文发表时间:2019/4/10
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