齐齐哈尔中医院152001
摘要：目的：研究分析大骨瓣减压术在急性重型颅脑损伤治疗中的应用效果。方法：选择在2009年1月—2012年7月入住我院接受治疗的32例重型脑挫裂伤行大骨瓣减压术患者作为研究对象，将其临床资料进行回顾性分析。结果：术后跟踪3～6个月 ，按GOS评分法，良好15例（47%） ，中残5例（16%） ，重残4例（12%） ，植物生存3例（9%） ，死亡5例（16%） 。结论：大骨瓣减压术术野显露良好，可以较彻底清除颅内血肿及坏死脑组织，减压效果充分，能显著提高抢救成功率，对降低急性重型颅脑损患者的病死率、改善患者生存质量具有满意的效果。
关键词：标准大骨瓣减压术； 急性重型颅脑损伤； 脑挫裂伤； 预后
急性重型颅脑损伤多为头部减速伤而引起的严重脑组织挫裂伤，是神经外科比较常见的危重急症，常合并急性硬膜下血肿和或脑内血肿。病情往往危急、复杂、进展快，可在短时间内导致持续而难以控制的颅高压，从而继发脑疝，以至于其致残率、致死率均很高，刘敬业等报告急性重型颅脑创伤453例，死亡率为43.1%[1]。我院2009年1月—2012年7月采用标准外伤大骨瓣减压术[3]治疗急性重型颅脑损伤32例，取得比较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 我院上述时期共收治32例重型脑挫裂伤患者，男23例，女9例； 年龄17～66岁，平均41.5岁；受伤原因：车祸伤23例，坠落伤6例，暴力打击2例，跌伤1例；按受伤机制分类：减速性损伤28例，复合损伤3例，加速性损伤1例；着力部位：枕部9例，顶枕部15例，颞部4例，颞顶部3例，额部1例。患者于受伤后0.5～6小时内急诊入院，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分6～8分13例，3～5分19例；瞳孔变化：术前出现单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大5例，无瞳孔散大20例；本组术前均行头颅 扫 描，其中一侧合并硬膜下血肿24例，双7侧例，合并对侧硬膜外血肿8例，合并对侧脑内血肿3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法： 确诊后应尽快手术，应用美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[3]：手术切口开始于颧弓上耳屏前0.5cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前沿正中线至前额发际下。翻起皮瓣，颅骨钻孔，充分咬除碟骨嵴和前中颅窝底外侧骨质，骨窗大小约12cm×15cm。弧形或T形切开硬膜并向骨窗缘延伸，暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。清除硬膜外、硬膜下及脑内血肿，吸除失活坏死的脑组织，必要时切除额极或颞极，以达到充分的内减压，用大片颞肌筋膜帽状腱膜或人工硬膜减张缝合硬膜以扩大硬膜下腔。封闭硬膜后依据颅压决定是否放回骨瓣。
1.2.2 术后治疗： 由于患者病情重，需要较长时间卧床，所以肺部并发症发病率较高。那么术后首先要保持呼吸道通畅，必要时可以尽早行气管切开。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其次给予脱水、止血、脑保护、促醒、预防合并症等综合治疗，包括预防应激性溃疡、深静脉血栓、褥疮等合并症，以及亚低温护脑，维持内环境稳定营养支持及微循环改善等治疗。
2 结果
随访3～6个月 ，根据GOS评分法，良好15例（47%） ，中残5例（16%） ，重残4例（12%） ，植物生存3例（9%） ，死亡5例（16%）。死亡原因：主要是原发性脑损伤严重，术后恶性脑肿胀，其次为肺部感染较重，感染无法控制，以及肾衰竭、多器官功能衰竭等。
3 讨论
3.1 大骨瓣减压术以外各种术式： 重型脑损伤多以枕部及头侧部着力的减速伤引起的严重脑组织挫裂伤，多数表现以单侧为主的额颞顶广泛脑挫裂伤伴硬膜下脑内多发血肿，继发严重的脑水肿脑肿胀，病情迅速发展，颅内压可在数小时内急剧升高，形成脑疝，预后很差[3]。一旦手术出现急性脑膨出，容易因骨窗过小造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，又加重脑膨出，形成恶性循环。
3.2 大骨瓣减压术
3.2.1 大骨瓣减压术手术指征 （1）额颞叶脑挫裂伤严重，占位效应明显，有可能出现脑疝的；（2）额颞叶脑挫裂伤引起小脑幕切迹疝；（3）对冲伤所致的额颞叶脑挫裂伤，伴或不伴硬膜下血肿，意识障碍程度进行性加深，脱水药治疗无效；（4）动态扫描脑内血肿，尤其是颞叶血肿增大者。
3.2.2 大骨瓣减压术优点： 标准大骨瓣减压术暴露范围广，颅骨减压窗够大，最大限度地增加有效容积，减压充分，迅速降低颅内压，单侧或双侧去大骨瓣减压能降低颅内压，且并发症少。大骨瓣开颅手术能清除95%单侧幕上急性颅内血肿，清除额叶颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织，控制矢状窦桥静脉横窦以及岩窦撕裂出血，修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏。本组资料显示标准大骨瓣减压术对急性重型颅脑损有以下优点： （1） 挫伤坏死灶暴露充分，易于清除坏死组织及血肿达到内外减压目的；（2） 内外减压充分易于使病人度过水肿高峰期；（3） 骨窗位置低，从颞叶底面减压解除了侧裂区的直接压迫，并可促进脑疝回位，提高救治成功率。
3.2.3 大骨瓣减压术缺点以及应对： 标准大骨瓣减压术创伤较大，可能会出现一些并发症，例如早期有迟发性血肿、局部脑水肿加重和脑膨出，晚期可有脑软化、脑积水及癫痫等。在术后应重视并发症的预防和控制，加强对患者的观察和监护，如及时地复查头颅CT，明确是否有迟发性颅内血肿、脑积水等的发生。在应用大骨瓣减压术时应针对不同情况，恰当处理，既要减压充分，又要减少不必要的损伤。
综上所述，大骨瓣减压术与小骨窗及常规骨瓣减压术相比，具有暴露广泛、减压效果充分等优点，能尽早地解除脑疝，有效保护脑功能，能显著提高抢救成功率，对降低急性重型颅脑损患者的病死率、改善患者生存质量具有满意的效果。
参考文献
[1] 刘敬业，只达石，靳永恒，等急性重型颅脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志，1995，11：141-143.
[2]杨炳森，张东泉，盛步南.等额颞部重型颅脑伤的开颅手术探讨[J].浙江创伤外科，2003，8（1）：35-36
[3] 江基尧.介绍一种美国临床的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14（6）：381
论文作者:张春宇
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第11期
论文发表时间:2016/2/2
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