（苏州大学附属第一医院骨科 江苏 苏州 215006）
【摘要】 目的：探讨在胸椎管减压手术中应用超声骨刀的有效性与安全性。方法：入组2012年2月-2015年8月采用后路胸椎管减压术治疗的患者32例，其中使用普通磨钻行手术19例52节段，使用超声骨刀手术13例33节段。术前检查评估患者神经损伤程度，行影像学检查明确受压节段及范围；手术记录胸椎减压时间、术中出血量及输血量、术中有无神经损伤、硬膜囊破裂、脑脊液漏；术后再次评估患者神经症状恢复情况，行CT复查受压节段减压情况及内固定位置，并观察术后并发症。结果：32例患者的减压手术时间为312.8min，出血量为984.4ml：其中磨钻组手术时间为322.5min，出血量为986.8ml；超声骨刀组手术时间为298.5min，出血量为980.8ml。磨钻组术前JOA指数5.1，术后7.4；超声骨刀组术前JOA指数6，术后8.1。其中2例患者术后出现不同程度脑脊液漏，行手术修补，所有患者均无术后神经损伤。结论：在椎管减压环节中使用超声刀可以相对更安全的打开椎板。
【关键词】 椎管加压；胸椎；手术；超声骨刀；O臂机
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0020-02
The analysis of the effect and safety of the application of ultrasonic bone curette in the thoracic spinal decompression operation
Mei Xin, Yang Huilin, Luo Zongping, Huang Jun, Zhou Feng, Sun Zhiyong.
The first affiliated hospital of Soochow university, Orthopaeddic Department, 215000,China
【Abstract】Objective To evaluate the effect and safety of the use of the ultrasonic bone curette on thoracic spinal decompression procedure. Methods 32 patients who underwent posterior thoracic spinal decompression surgery by using the ultrasonic bone curette between February 2014 and august 2015 were collected,the ultrasonic bone curette was applied in 13 patients with 33 segments,and 19 patients with 52 segments underwent drilling,Pre and post operation nerve injury evaluation were compared, fluoroscopy was taken to confirm the segments before operation and failure of screw implant and decompression after operation.Blood loss as well as perioperative complications such as durotomy,cerebrospinal fluid leak,injury of nerve root and spinal cord were recorded,The improvements of clinical symptoms were analyzed on the 2months after operation,All the indexes above mentioned were used to evaluate the outcome of the application of ultrasonic bone curette.Results Among the 13 patient performed by ultrasonic bone currete, the average time was 298.5min,the average blood loss was 980.8ml,In the 19 patients performed by simple drilling,the average time was 312.8min,the average blood loss was 984.4ml,Among the 32 patients, 2 patients suffered from intraoperative dural matter tearing and cerebrospinal fluid leakage.The syndromes of these 32 patients relieved in various degrees and no patients had neurological deficits postoperatively.Conclusions The ultrasonic bone curette is safe and effective for thoracic spinal decompression operation.
【Key words】Spinal decompression; Thoracic spine; Operation; Ultrasonic bone curette
胸椎管狭窄症是骨科常见慢性病中尚未被完全攻克的难题之一，疾病症状不典型、难与颈椎及腰椎疾病相鉴别，就诊时一般症状较重、侵犯节段多为多发、保守治疗效果不佳，严重影响患者的日常生活功能。目前认为，胸椎减压手术是公认的唯一可有效治疗胸椎管狭窄症等胸脊髓压迫病症的方法[1]。目前，主要采用的手术方式是经后路椎板减压，一般又可分为单纯后路椎板减压、环形减压、多节段减压+内固定以及减压+内固定+椎间融合术等。然而，此类手术普遍存在手术入路难度大、手术时间长、出血量多、脊髓缺血再灌注损伤风险高等特点，预后往往不良，随访效果不佳。近年来，脊柱外科对手术的要求精益求精，针对性的手术器械的不断得到发明、创新与改良，其中超声骨刀作为新型的骨切割工具，因其强大、迅速、精准的骨切割性能、简便的操作性能以及较少的副作用，已被广泛的脊柱外科手术所接受[2]。笔者所在医院常年收治胸椎管狭窄症患者，出于改进手术方法的目的近年内引进了超声骨刀，使用后效果显著。为了研究新型手术器械在辅助手术过程中的作用，笔者搜集了近期完成的胸椎管狭窄症手术病例，回顾性比较了使用超声骨刀的胸椎管减压手术与未使用新型设备的手术在术中、术后的各项差异。本研究旨在探讨超声骨刀、O型臂X光机在胸椎减压手术中应用的有效性与安全性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
自2012年2月至2015年8月在我院诊断为胸椎管狭窄症并行后路胸椎管减压术治疗的患者32例，男16例，女16例，年龄平均55.6岁（20岁～74岁），病程平均19.75月（1月～9年），平均住院天数24天（9天～2月），其中研究组13例，术中均使用超声骨刀；对照组19例，术中均使用磨钻。
1.2 手术方法
研究组行单纯减压手术4例，后路胸椎管减压+内固定手术15例，术中使用超声骨刀（速迈USI1005）；对照组行单纯减压手术4例，后路胸椎管减压+内固定手术9例。手术均采用全身麻醉，俯卧位，导针透视定位胸椎节段并调整置钉位置，植入椎弓根螺钉。确认病变节段，咬除棘突，研究组以超声骨刀沿双侧关节突关节纵向切割切透骨组织，对照组则以磨钻将椎板磨薄至与软组织交界处，硬膜剥离子仔细探查并分离粘连的骨组织及黄韧带，揭开覆盖的骨组织并切除黄韧带，暴露椎管减压。
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1.3 观察指标
术前检查评估患者神经损伤程度（日本骨科协会JOA脊髓功能评分11分法），行X线、CT、MRI检查明确受压节段及范围；手术记录胸椎减压及内固定时间、术中出血量及输血量、术中有无神经损伤、硬膜囊破裂、脑脊液漏；术后2月再次评估患者神经症状恢复情况，行X线及CT检查观察减压情况及内固定位置，并观察术后并发症。
1.4 数据处理
描述性统计后路椎管减压手术时间、术中出血量；术前术后评估数据采用t检验及卡方检验，SPSS19.0软件，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
32例手术均顺利完成手术，共减压85节段，平均手术时间313分钟，术中出血量814.1ml。13例研究组患者O臂机定位、超声骨刀行后路椎管减压，共减压33个节段，出血量为980.8ml，平均每个节段手术时间为123.5min。19例对照组患者C臂机定位、使用磨钻行后路椎管减压，共减压52个节段，出血量为986.8ml，平均每个节段手术时间为117.8min。
2.1 术后功能的变化
32例患者下肢感觉症状（疼痛、麻木）得到明显缓解，13例研究组患者术前JOA评分平均6分，术后平均8.1分，19例对照组患者术前JOA评分平均5.1分，术后平均7.4分，得到明显改善，JOA术前与术后差异有统计学意义（P<0.01），2组间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 并发症
1例患者因术前症状较重卧床时间较长，术后出现左下肢深静脉血栓，行介入治疗。2例患者术后发生脑脊液瘘，双下肢感觉减退、肌力下降，较术前行头低脚高位卧床，抗菌药物预防感染、消肿、神经营养治疗：其中1例保守治疗无效后，于一月后在局麻+监护下行脑脊液瘘修补术，术后肌力恢复，感觉同第一次术前无明显异常；另1例第一手术为单纯椎管减压，二次手术扩大减压并行上下椎体椎弓根螺钉固定，术后感觉基本恢复正常，双下肢肌力V- 级，可搀扶步行。
3.讨论
关于胸椎减压，其手术方式根据压迫成因及方向的不同分为后路“揭盖式”胸椎管后壁切除减压或“漂浮法”脊髓减压、侧前方入路胸椎管减压以及经关节突环形减压[1,3-8]，根据病变节段数及位置还需考虑辅以内固定及融合术，手术方案往往需治疗组及术者术前反复检查评估、术中探查完成后才能最终确定。本研究中，对于脊髓压迫节段少、脊柱稳定性可靠且无其他合并症的患者，一般考虑首选后路椎板切除减压，脊髓压迫症状定位明确但合并有相邻节段影像学压迫证据的，考虑行椎弓根内固定或减压。如后路减压后症状缓解不明显，术后再次检查评估为前方压迫影响较大的，可再次行侧前方胸椎管减压。
超声刀在我国骨科的应用时间较短，传统胸椎管减压手术中行后路椎板减压的主要工具是磨钻、摆锯类电动工具，其缺点是电动工具使用时由于操作部件活动方向的变化易导致骨切割方向及范围不准确[9]、骨屑较多、破坏较大[10]，且在处理与软组织粘连的骨组织时容易卷入软组织造成黄韧带、硬膜、脊髓与神经根的损伤。超声骨刀利用超声频率振荡切割骨组织，振动幅度小，切缘整齐[11]，对血管、神经、韧带等软组织损伤小[2,12-14]。同时，超声骨刀不产生高温，烟雾少，手术视野清楚[14, 15]，切缘可促使血红蛋白凝固，减少骨髓腔出血。
国内对于的超声骨刀在脊柱手术应用的报道较少，王岩等[16]报道28例胸椎管减压手术行“揭盖式”椎板后壁切除和环形减压，均未发生脊髓损伤及严重并发症，但6例手术因硬膜骨化和硬膜粘连导致脑脊液漏。胸椎管减压手术最常见的并发症是脑脊液漏[5]，与硬膜骨组织粘连、手术操作及器械使用不当均有关。相关研究表明，超声骨刀虽然可降低硬膜损伤的发生率，但与磨钻相比无统计学差异。本研究也出现2例脑脊液漏患者，且1例保守治疗无效需行手术修补，这与超声骨刀的使用不无联系。虽然超声骨刀不会直接损伤软组织，在实际操作中仍应有意识的限制超声骨刀的切割深度，注意避免刀头与粘连部位的接触，且不应用力压迫超声骨刀以达到有效切割的目的而应根据实际手术情况调整超声骨刀的模式或更换合适的刀头。另外，超声骨刀的理论温度低于磨钻，但仍需不间断使用盐水冲洗降温，同时避免水雾喷洒损伤脊髓。
注意限制超声骨刀的切割深度，尽量避免与粘连的硬膜直接接触，切割时不宜用力压迫超声骨刀切割骨组织而应调整超声骨刀自身功率以增加切割的效率，尽管使用超声骨刀理论温度大大低于高速磨钻，但使用时仍需注意使用低温盐水冲洗降温。选择合适的刀头以适应切割需要。
【参考文献】
[1]中华医学会骨科学分会脊柱外科学组，胸椎管狭窄症诊疗指南[J].中华骨科杂志，2015.35(1):第1-5页.
[2]李文菁，赵宇与孙志坚，超声骨刀在脊柱外科手术中的应用进展[J].中华外科杂志，2014.52(3):第215-218页.
[3]严宁等，全椎板薄化层揭法治疗胸椎管狭窄症[J].中华骨科杂志，2010.30(11):第1048-1052页.
[4]郑永发等，下胸椎椎管狭窄症的临床和治疗特点[J].中华骨科杂志，2007.27(1):第26-29页.
[5]郝定均等，胸椎管狭窄症术后并发症的防治[J].中华骨科杂志，2007.27(1):第30-34页.
[6]李危石等，胸椎后纵韧带骨化的临床特点及治疗策略[J].中华骨科杂志，2007.27(1):第15-18页.
[7]孙景城等，胸椎后纵韧带骨化致椎管狭窄症的临床特征和手术治疗方法.中华骨科杂志，2010.30(11):第1044-1047页.
[8]陈仲强，党耕町与刘晓光，胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择.中华骨科杂志，1999.19(4):第197页.
[9] Heinemann, F.,et al.,Experimental and histological investigations of the bone using two different oscillating osteotomy techniques compared with conventional rotary osteotomy. Ann Anat,2012.194(2): p. 165-70.
[10] Chiriac, G., et al.,Autogenous bone chips: influence of a new piezoelectric device (Piezosurgery)on chip morphology, cell viability and differentiation.J Clin Periodontol, 2005. 32(9): p. 994-9.
[11] Rashad,A.,et al.,Heat production during different ultrasonic and conventional osteotomy preparations for dental implants. Clin Oral Implants Res,2011.22(12):p. 1361-5.
[12]田伟等, 超声刀在脊柱外科手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志, 2005. 15(12): 第753-755页.
[13] Sohn, D.S., et al.,Piezoelectric internal sinus elevation (PISE) technique:a new method for internal sinus elevation. Implant Dent,2009. 18(6): p.458-63.
[14] Garzino-Demo,P.,et al.,The use of an ultrasonic bone curette in the surgery of jaw tumors involving the inferior alveolar nerve.J Oral Maxillofac Surg, 2011. 69(6): p.e100-4.
[15] Sivolella,S.,et al.,Osteotomy for lower third molar germectomy: randomized prospective crossover clinical study comparing piezosurgery and conventional rotatory osteotomy.J Oral Maxillofac Surg,2011.69(6):p. e15-23.
[16]王岩,陈仲强与孙垂国,超声骨刀在胸椎管狭窄症手术中应用的有效性与安全性[J].中国脊柱脊髓杂志,2015. 25(6): 第518-523页.
基金资助：本研究受江苏省临床医学研究中心基金资助项目(BL2012004)和国家自然科学基金资助项目（81301646）资助
论文作者:梅昕,杨惠林,罗宗平,黄军,周峰,孙智勇（通讯作者
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
标签：胸椎论文; 超声论文; 手术论文; 术后论文; 患者论文; 后路论文; 椎管论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;