（昌吉州人民医院骨科 新疆 昌吉 831100）
【中图分类号】R274.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）22-0236-03
腰椎间盘突出症是因为腰椎间盘退行性改变及非正常应力所导致纤维环部分或全部破裂，从而引起髓核向外突出，进一步刺激或压迫窦椎神经、神经根或脊髓而引起的以腰腿疼痛、麻木为主要症状的一种病变[1]。经皮椎间孔镜技术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED)是一种可以治疗经保守无效的腰椎间盘突出症的新型微创方法。Yeung等在1998年首创YESS(Yeung endoscopicspine system，YESS)技术。2002年Hoogland等[2]在YESS技术上提出TESSYS(Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术，使椎间孔镜技术更加趋于成熟，疗效明显提高。我科自2013年1月至2015年１月采用TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症106例，观察临床疗效，为临床提供参考。
１.资料与方法
选择2013年1月至2017年1月于昌吉州人民医院脊柱外科行经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的患者106例，男60例，女46例，年龄18～72岁，平均年龄为（38±12.5）岁。病程3～20个月，平均14个月，突出节段：L3-L4 11例，L4-L5 58例，L5-S1 37例。患者主要表现为腰痛伴一侧下肢放射痛，根性疼痛为主，腿痛重于腰痛，查体患者有不同程度的下肢局部感觉减退，踇趾背伸肌力减弱、膝反射减弱或跟腱反射减弱，直腿抬高试验阳性。患者经过1～3个月的保守治疗无效。患者术前行腰椎正侧位，过伸过屈位，CT及MRI检查。
1.1.1纳入标准
（1）经MRI证实为突出或脱出型腰椎间盘突出；
（2）CT证实突出椎间盘无明显钙化；
（3）查体与影像学检查相符合；
（4）保守治疗1～３个月以上无效者；
（5）疼痛VAS评分大于等于6；
（6）自愿行微创手术治疗者。
1.1.2排除标准
（1）腰椎感染，肿瘤和畸形及腰椎不稳和滑脱；
（2）骨性腰椎管狭窄症；
（3）腰椎间盘突出症较轻患者，疼痛VAS评分小于６的患者；
（4）合并绝对手术禁忌症患者；
（5）髂骨过高的L5-S1椎间盘突出患者；
（6）明显认知障碍或手术不能配合患者。
1.2 手术方法
患者取俯卧位，腰部垫高并保持轻度后凸，Ｃ型臂透视下定位病变椎间隙的体表投影，并作标记。取病变椎间盘水平线上、脊柱后正中线旁开12～14cm为进针点。2％利多卡因注射液逐层浸润麻醉，切开皮肤约8mm，将穿刺定位针与躯干矢状面成30～40度角，从切口经侧后方肌群缓慢刺入病变间隙的纤维环处，透视下将18号穿刺针定位在同侧椎间隙上关节突外侧缘处，侧位在椎间隙后?靠近下位椎体上缘处(图1)。经22号穿刺针向椎间盘中心注射造影剂1.5ml(亚甲蓝与碘帕醇体积比为1:2)，进行椎间盘造影(图2)，从而再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛。通过穿刺针置入导丝，沿导丝由细至粗逐级插入套管，遇到骨性组织则以环钻扩孔，扩大椎间孔至插入7.0mm工作套管，透视下确认工作套管开口端位于目标位置(图3)。经工作通道插入椎间孔镜在持续生理盐水冲洗下，通过椎间孔镜辨识椎管内组织，病变的髓核组织被含有亚甲蓝的造影剂染成蓝色(图4)，使用多种型号的髓核钳取出突出髓核组织，同时探查行走神经根及出口，使神经完全松解，患者神经症状明显缓解。反复冲洗创面，射频止血，对纤维环破口处热凝皱缩成型，退出椎间孔镜头，通过工作套管放置脑室引流管一根，退出工作套筒，切口缝合一针，无菌包扎。
1.3 术后处理
术后第一天拔出引流管，静点甘露醇减轻神经根水肿，术后卧床疗养期间直腿抬高练习，防止神经根粘连，术后3月避免腰部过度弯曲、扭转等动作，勿搬提重物。
1.4 疗效评估
分别于术前、术后１天、术后７天及术后１个月、３个月对患者进行疼痛视觉模拟评分（VAS评分），评估手术后患者腰腿疼痛缓解的情况，采用Oswestry功能障碍（ODI）指数评价患者腰椎功能改善情况。术后3个月应用改良Macnab标准[3]评价患者的临床疗效。术后3个月再次行MRI检查，了解突出髓核摘除情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以x-±s表示，手术前后均数比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
平均手术时间为50～100min，平均60.5min；术中出血10～50ml，平均32ml；住院时间为3～16d，平均7d。本组患者6例出现脑脊液漏并发症，经治愈后出院，3例患者术后出现患肢小腿外侧及足背局部皮肤感觉麻木等症状，经神经营养等保守治疗后症状缓解。患者术后３个月行MRI检查，提示突出椎间盘全部或大部分切除(图5、6)。85例患者手术后各时点VAS评分及ODI均显著低于术前，手术前后差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。末次随访时改良MacNab标准评价为优者56例，评价为良者42例，评价为可者６例，评价为差者2例，总体优良率90.69％。
3.讨论
3.1 腰椎间盘突出症的阶梯化治疗
脊柱脊髓疾病的治疗需保证疗效，减少创伤，保持脊柱的稳定性，降低并发症。腰椎间盘突出症的治疗包括保守治疗、卧床、牵引药物治疗；介入融核、臭氧、激光治疗，从传统椎板、半椎板切除及开窗髓核摘除，到椎板切除减压植骨融合内固定术，以及到目前最新的椎间孔镜技术。随着微创技术的突破性进展，经皮椎间孔镜技术具备创伤小、并发症少及疗效显著的优点，逐渐被临床医生掌握[3]。
3.2 微创经皮椎间孔镜下椎间盘切除术
经皮椎间孔镜下突出椎间盘切除术主要有YESS技术和TESSYS技术。YESS技术是经椎间盘后外侧的“安全三角”通道，穿刺进入椎间盘内，从椎间盘由内向外选择性切除病变髓核，降低椎间隙内的压力，从而达到减压的结果，但是面对突入椎管内的椎间盘组织则束手无策。TESSYS技术是在YESS技术的基础上改良而来，利用环钻扩大椎间孔，建立工作通道至椎管内，直视下从外向内切除病变椎间盘组织，同时可探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根等。该技术通过导针从腰椎后侧方穿刺，创伤小，能够尽量保持腰椎的解剖结构和稳定性，减少了医源性脊柱不稳的发生和术后椎管内瘢痕组织的形成；术中出血量少，直视下减压，减少了神经根损伤的风险，缩短了病程。
经皮椎间孔镜手术成功的关键：
（1）严格掌握适应证，诊断明确，症状、体征典型，与影像学资料相一致。
（2）腰腿痛的原因是以髓核突出直接或间接压迫神经根，可伴有轻度的局限性侧隐窝狭窄。
（3）腰椎滑脱或不稳，骨性椎管狭窄症，突出的椎间盘组织明显钙化则为目前手术的禁忌症。
（4）手术定位要精准。
（5）对于部分L5-S1椎间盘突出且髂骨较高的病人，笔者根据既往椎间盘镜手术操作技巧酌情选择后正中椎板间入路也可取得较满意的临床效果。
TSEEYS技术的局限性及并发症处理 TESSYS技术的学习曲线陡峭，要求术者必须熟练掌握侧后路椎间孔区域局部解剖关系，建立良好的三维立体定位能力和手眼协调能力。同时手术从定位，穿刺至放置工作通道均需反复射线透视，这就增加了医患的射线辐射，随着手术技巧的逐步熟练也可有效减少放射线的摄入量。
该技术常见的并发症有神经损伤、硬膜囊撕裂、出血和感染。据报道，神经根损伤及硬膜囊撕裂的发生率分别为２％和1.1％。多发生于术中放置工作通道时刺激和损伤神经根，导致出现受损神经支配区域感觉障碍，大多数患者在4周内恢复.硬膜囊的撕裂多由于术者操作不当或组织粘连所致。术后需放置脑脊液引流管达2周时间。因此术前严格反复操作练习，术中动作要轻柔、仔细。
内镜下手术中持续的生理盐水灌洗可以冲洗出椎间盘内的可致炎性代谢产物，防止热凝后产生的副产物在椎间盘内的堆积，而且这些副产物可能还具有神经炎性刺激[4]。由于手术中持续局部冲洗，出血与感染的发生率都比较低，故术后无需抗生素治疗。
3.3 术后复发对策
椎间孔镜手术后有一定的复发率，且容易术后早期复发，可能与椎间孔镜操作范围局限、摘除范围小有关，其操作范围往往取决于穿刺位置，而未摘除的退变髓核可以经破口突出而复发[5]。建议酌情移动和旋转工作通道，以显露不同的位置和方向，尽量摘除突出髓核和椎间隙内破碎的髓核。
4.总结
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛及下肢麻木的主要原因，往往合并有腰椎管狭窄、腰椎不稳、滑脱等，故应严格掌握手术指证，选择相应的手术治疗方案[6]，才能取得良好的治疗效果。经皮椎间孔镜下髓核摘除技术具有创伤小、恢复快、缩短病程，并发症少的特点，具有良好的应用前景和发展前途。
【参考文献】
[1]宋文阁,赵学军.治疗腰椎间盘突出症的椎间孔镜技术[J].实用疼痛学杂志，2012,（5）:371-373.
[2] Fairbank JC,Pynsent PB.The Osw estry disability index[J].Spine,2000,25(22):2940-2952.
[3]顾广飞，张海生，贺石生，等.微创经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎管狭窄合并腰椎不稳症[J].中华外科杂志，2011,，49(12)：1081-1085.
[4] Hanley EN,David SM.Lumbar arthrodesis for the treatment of back pain[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81(5):716-746.
[5]赵辉，倪才方，唐天驷.腰椎间盘突出症微创治疗进展[J].中国微创外科杂志，2007，7(7)：641-642.
[6]赵伟,李长青，周跃，等.经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎问盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2012，20(13)：1191-1195.
论文作者:刘云龙,郝峰,阚瑞,吴新江
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第22期
论文发表时间:2017/8/29
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