苏州市立医院北区，重症医学科 215000
烧伤一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。烧伤是一种较为常见的意外伤害,文献报道我国每年有500 ~1000万人被不同程度地烧伤[1] 烟雾吸入性损伤是热力或烟雾引起的呼吸道及肺实质的损害，多发生于大面积烧伤患者，由于吸入大量烟雾、有害气体、高热空气或蒸汽等，引起急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征，病死率高，重度患者病死率高达80%[2]。因此要求护理人员要严密监测病情变化，精准护理，提高救治率。现将我院一例烧伤合并重度吸入性损伤的患者的护理体会报道如下：
1.病历介绍
沈某,男,57岁,住院号300456648，体重：65 kg 。因＂头面颈双上肢躯干煤气火焰烧伤3小时＂，拟"全身火烧伤30%II-III°、吸入性损伤"，于2017年12月29日17:00由急诊收住入院。入院查体：T：36.1℃,P：125次/分,R：22次/分,BP：125/74mmHg，SPO2:100%。神志清 ，呼吸稍促，足背动脉搏动可，肢端未见厥冷，有寒战、口渴。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。头面颈双上肢躯干可见烧伤创面TBSA 30%，有小水疱，创基红润12%，创基红白相间10%，均有触痛。头面颈部，双手有散在创基苍白8%，弹性差，触痛明显减退。立即入手术室行气管切开+清创缝合术。术毕回科室，查体：T：36.0℃,P：111次/分,R：22次/分,BP：153/74mmHg，SPO2:100%。入科后予躯干、双上肢创面包扎疗法，头面颈部涂氧氟沙星凝胶半暴露。卧悬浮床，心电监护，测中心静脉压，予气切处吸氧5L/min，抗感染。按照烧伤补液公式用晶胶体交替输注液体复苏抗休克治疗，记每小时出入量，予头孢噻利+舒萨林抗感染治疗，予兰索拉唑防治消化道应激性溃疡，保护心、脑、肾等重要脏器，雾化吸入。晚22:00出现胸闷、呼吸急促27次/min，脉氧下降至92%，故给予呼吸机辅助通气。SIMV+PSV （VT：480ml 、FiO2：70%、F16次/分、PEEP/PASB 5/12cmH2O。01-30查体触及左右胸前有捻发感，急诊胸部CT示：纵膈、心包、胸壁气肿，两下肺少许炎性改变。01-02停每小时出入量改24小时出入量。01-04床边纤支镜检查提示重度吸入性损伤，予雾化吸入、气道持续湿化、机械排痰。01-05在全麻下行双上肢躯干切削痂+异种皮覆盖术，呼吸机辅助通气，中心静脉压监测，记每小时出入量，抗感染、止血、营养支持治疗。补充人血白蛋白和利尿消肿，防治消化道应激性溃疡，保护心脑肾等重要脏器。01-08停呼吸机改气切处高流量氧疗。01-09 08：50患者R32次/分，SPO292%,诉胸闷予呼吸机辅助通气。SIMV+PSV （VT：550ml 、FiO2：50%、F16次/分、PEEP/PASB 5/12cmH2O。09：00 R:22次/分，SPO297%。01-10~02-01期间行了三次双上肢扩创+自体皮取植术。01-16停呼吸机予高流量氧疗（氧流量40L/min,氧浓度50%）。02-05拔除气管切开套管予双鼻腔吸氧3L/min。02-11CT示患者两肺炎症较前吸收。02-27好转出院。
2.护理
2.1休克期的护理
2.1.1密切观察病情，发现异常及时汇报
烧伤患者前3d病情变化比较快,所以护理人员要严密观察患者的生命体征、尿量、神志、意识的变化情况[3]。（1）神志：患者安静清楚表示脑循环灌注好（2）尿量：记录每小时尿量及24 h出入液量，尿量能正确反映组织灌流量，是观察休克的重要指标。(3)循环：脉搏规则有力，心率在100次/min以下，收缩压在100mmHg以上，脉压差在20～30mmhg，脉压差变小是休克早期的敏感指标。呼吸平稳，频率在28次／min以下。(3)红细胞压积在30％-50％ 之间。(4)中心静脉压正常(6-12 cm Hz0)。(5)末梢血循环好，指(趾)端温暖，皮肤红润。患者入科后烦躁不安予右美托咪啶镇静后保持安静，RASS评分0分。患者入院后立即予监测每小时尿量及出入量，监测中心静脉压，患者尿量维持在46-140mL/h,CVP在9-14cmH20之间。2017-12-30 10:00打开敷料见患者双手手指端凉，手指肿胀严重，皮肤基底白，指尖脉氧测不出，考虑肢体肿胀后导致肢端血运变差。予床旁双手切开减张术后肿胀较前好转，指尖脉氧97%指端转为温暖。伤后8小时，抗休克抢救治疗有效，心率由125次/分下降至90次/分，呼吸25次/分降至20次/分，脉氧97-99%。收缩压在109-130mmHg之间，脉压差在29-50mmHg之间，无寒战。
2.1.2制定补液计划
大烧伤休克是大面积烧伤患者早期死亡的主要原因，尽早快速复苏补液是防治休克的关键。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在补液过程中，应注意输入液体的调配，避免高渗或刺激性强的液体和药物集中输入，以减轻对静脉的破坏和防止静脉炎的发生。口渴的患者可口服补液盐水，不宜过多饮用自开水，以防水中毒。为防止休克发生，应迅速开通两路静脉通道。我们采用深静脉置管，按照补液原则(先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾)，在第1个24 h内输入所需液体{烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)×1．7～1．8×体重(kg)+基础水分}。以往的输液公式中基础水分为2 000 mL第2个24 h输液量晶、胶体量减半，水分不变。第3个24 h晶、胶体为第2个24 h的2／3．保持尿量0.5mL/kg.h。伤后第1个24小时总入量5510ml，其中平衡盐2000ml，胶体1400ml，水分2110ml。尿量1985ml，平均83ml/h。第2个24小时总入量4338ml，其中平衡盐1500ml，胶体1000ml，水分1838ml。尿量2402ml，平均100ml/h。第3个24小时总入量4974 ml尿量1532ml，平均64ml/h。
2.2创面的护理
2.2.1预防创面感染
皮肤黏膜屏障的破坏、广泛的创面形成、机体免疫能力的降低、病程长以及侵入操作的使用，可使烧伤患者对病原菌易感性增加。国外烧伤中心的资料表明，烧伤面积超过30％的死亡病例中约70％死于感染，国内资料也相近似 。创面的感染是全身感染的关键来源，直接影响患者预后。因此创面的保护应引起高度重视。病人人院后立即抓紧时间进行清创，清除坏死腐皮，大水疱去除，无皮肤保护处贴油纱后外涂SD-Ag。对坏死组织应根据具体情况及时清理。对采用包扎疗法病人体温升高，创面疼痛加剧，持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查，严密观察创面，随时记录创面的色泽，水肿情况，渗液多少，创缘肿胀程度。予使用敏感抗生素，严格执行消毒隔离制度，室内定时消毒并通风。接触患者时，注意无菌操作，做到勤洗手。病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，保持创面清洁湿润，防止创面干燥，随时观察创面及切口情况。换药后污染物及敷料进行焚烧。
3.2.2创面的保护
创面处理是烧伤治愈的重点，烧伤治愈的主要标志是创面的愈合，处理正确与否直接影响治疗的进程。烧伤早期应积极保护创面，尽量保留腐皮，处理创面时衣服应尽量用剪刀剪开，避免脱除。本例患者创面的处理是头面先予颈暴露疗法外涂氧氟沙星凝胶，其余换药时先用1: 1碘伏溶液涂擦创面，再将浸透人生长因子凝胶纱布敷在创面上，纱布绷带包扎；严密观察创面渗液情况，如创面渗液多，予随时更换；采取患侧卧位 (即侧向烧伤严重的一面)促进烧伤程度轻的创面的愈合。本例患者创面培养无菌生长。予患者卧悬浮床
2.3气道管理
头面部发生烧伤后会引起严重的水肿，甚至是呼吸道的梗阻、脑水肿甚至休克[4]；头面部灼伤常常伴有呼吸道灼伤，且有着丰富的神经、血管以及淋巴分布在灼伤部位，进而导致要做的水肿[5]，如不给予及时治疗，病情会迅速恶化，可能导致患者出现窒息，甚至死亡。本例患者头面颈部烧伤深度深，颈部肿胀引起气道梗阻会导致窒息，故入院后预防性气管切开予气切处吸氧5L/min，患者12-29晚22:00出现现闷，脉氧下降至92%，故给予呼吸机辅助通气。SIMV+PSV （VT：480ml 、FiO2：70%、F16次/分、PEEP/PASB 5/12cmH2O。01-30查体查体触及左右胸前有捻发感，急诊胸部CT示：纵膈、心包、胸壁气肿，两下肺少许炎性改变。请胸外科会诊协助诊治，气肿暂不处理，如进一步增多需切开排气。患者痰液呈白色黏液痰01-03CT示两肺下叶少许炎症；胸壁皮下气肿及纵隔气肿较前明显减少。01-04床边纤支镜检查提示重度吸入性损伤，予患者NS10Ml+糜蛋白酶4000U+硫酸庆大霉素4万U+万托林1mL雾化吸入Q6h,按需吸痰，机械排痰BID，预防呼吸机VAP的发生。02-11CT示患者两肺炎症较前吸收，痰液为少量白色稀薄痰。
2.4营养支持
营养支持贯穿于严重烧伤的全过程，对患者的预后起决定性作用[6]。烧伤患者处在超高代谢状态，容易引起热能及自身蛋白的大量消耗、分解，导致机体负氮平衡。充分营养有利于氮的保留、促进合成、增强免疫力和促进创面愈合。支持途径以胃肠内营养为主，鼓励患者早期进食，选择高热量、高蛋白、高维生素类食品和要素饮食，必要时给予鼻饲，并辅以胃肠外营养。本例患者入院后休克早期予患者禁食以免胃肠功能紊乱。休克后期开始饮食从流质逐渐过渡到高蛋白、高热量的普食。休克后期我们给予一些容易消化的少渣的食物，如米汤、水、果汁等。进入感染期后我们予高维生素饮食，逐渐增加蛋白质及热量，补充消耗。比如，如瘦肉、鸡汤、鱼汤、牛奶等。到了恢复期，给与高蛋白、高热量、高维生素饮食。一日三餐，每顿饭间可适量加餐，要多吃水果、蔬 菜、蛋类、鸡鸭鱼肉、糖类等。
2.5心理护理
烧伤因发病急、病情重、病程长、在自我形象的完整性及自身功能影响严重，在治疗及康复过程中会产生各种心理问题造成巨大的心理压力。患者入院后医务人员护士应加强和患者之间的交流沟通，倾听患者的主诉及要求、动作轻柔、做好解释工作，给患者讲解伤情及发展过程，帮助患者树立信心，减轻患者心理压力以及紧张焦虑的情绪，必要时使用药物治疗保持患者的情绪稳定，促使患者可以积极配合治疗。
3.0小结
吸入性损伤是由于患者吸入大量烟雾、热力等，进而造成肺部或者气管的损伤，是烧伤患者死亡的重要原因之一。通过切开气管保障患者呼吸通畅，清除脱落黏膜，修复受损气道。本文主要通过休克期的病情观察、液体复苏；创面的处理；营养的支持以及心理护理进行阐述。除此之外还应进行功能锻炼的描述。
[1]冯苹,夏照帆,张玲娟.烧伤患者生存质量现状与研究进展[J]. 中华护理杂志,2011,46(04):419-421.
[2] 吴施曼, 樊毫军, 侯世科. 烟雾吸入性损伤的治疗研究进展[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2013(5):318-320.
[3]胡泊.头面部烧伤合并吸入性损伤患者的护理[J].中医临床研究,2016,8(23):126-127.
[4]朱雅竹.头面颈部烧伤伴吸入性损伤患者的早期护理[J].中外健康文摘,2013,(8):318-319.
[5]张素琴,刘丽,顾媛媛.27例头面部烧伤患者的护理体会[J].中华全科医学,2013,11(2):322.
[6]陈俏华,杨薛康,胡大海.严重烧伤患者的营养治疗研究进展[J].中华烧伤杂志,2016,32(10):628-631.
论文作者:朱姗姗,沈燕
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第02期
论文发表时间:2019/5/9
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