甘肃庆阳市西峰区人民医院 745600
老年股骨远端粉碎性骨折为低能量损伤所致,常常与骨质疏松相关,对老年患者的影响很大,具有多发性、粉碎性及不稳定性，骨折复位难度较大，处理不当易造成膝关节僵硬或骨折端畸形愈合,严重影响老年患者的生活质量。锁定系统在老年骨质疏松及严重粉碎性骨折中表现出极大的生物力学优势，侧方解剖锁定板是目前较为理想的治疗老年股骨远端粉碎性骨折的方法，采用单侧锁定板往往存在明显局限，复位困难，易发生短缩、成角畸形，术后发生骨折延迟愈合、骨不连、钢板断裂的报道。而在外侧锁定钢板固定的同时辅以内侧钢板支撑固定结合植骨治疗能提高固定的稳定性进而提高疗效。笔者通过双侧钢板结合植骨治疗13例老年股骨远端粉碎性骨折，经随访疗效满意，报告如下：
1.1临床资料 选择本院2013年5月至2016年12月收治的18例老年股骨远端粉碎性骨折患者，男8例，女10例，年龄62岁-83岁，平均72.5岁，均为闭合性骨折；左侧6例，右侧7例；其中肢体偏瘫4例，致伤原因均为摔伤。
1.2手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻下，取股骨远端外侧切口联合内侧小切口(长约6㎝),充分显露骨折断端及关节面,先经外侧切口对骨折进行复位,有髁间骨折的首先复位髁间骨折,使股骨髁部冠状关节面与股骨髁部水平关节面保持解剖复位及关节面光滑平整,复位后采用多枚细克氏针临时固定,使髁间骨折转变为髁上骨折进行复位,,因骨折多为粉碎性,骨质缺损较大,复位时应保持下肢短缩在2㎝范围内,以免影响以后日常生活,股骨外侧远端解剖锁定钢板植入股骨外侧中心后,再远近端各植入1枚普通螺钉拉向骨面,达到间接复位及满意的对位对线要求,初步固定后再在远近端各植入3枚或4枚锁定螺钉.然后经内侧切口用解剖重建钢板支撑固定股骨远端内侧壁.术中尽量不剥离骨膜以保护骨折端及周围血供.骨质缺损区视骨缺损程度取同侧自体髂骨进行植骨,以填补骨缺损,C型臂线机透视确定骨折复位良好,固定可靠后,修复周围软组织,大量生理盐水冲洗伤口,放置引流后缝合伤口.
1.3术中术后注意事项:(1)保证良好的复位、牢固的固定是成功的基础（2）保持股骨的力线，恢复股骨正常长度，避免短缩移位，术中便于植骨（3）术中尽量不剥离骨膜，以保护骨折端及周围血供；（4）术中避免反复多次调整螺钉，螺钉植入时尽量一次成功，以免固定失败（5）正确使用螺钉，远近端至少分别要3或4枚锁定螺钉固定，锁定螺钉钻孔时 必须用导向器进行，以免破坏钢板上的钉孔而丧失锁定功能（6）术后早期功能锻炼。
1.4术后处理 术后血红蛋白低于75g/L的患者予以输血治疗;术后应用低分子肝素钙抗凝治疗8-10天,每两天复查一次血常规和凝血全套,术后24小时开始行股四头肌功能锻炼.根据引流情况在术后24-48小时内拔除引流管,由于老年患者均伴有不同程度的骨质缺损,术后应服用抗骨质疏松药物6个月以上。
1.5疗效评价标准 根据Kolmrt膝关节节评价标准（1）优：膝关节完全伸直，屈曲﹥120°。无疼痛，无畸形，下肢短缩﹤1㎝；（2）良：膝关节完全伸直，屈曲﹥90°。无或偶有轻度疼痛，下肢短缩﹤2㎝；（3）可：膝关节活动范围伸直﹤10°，屈﹥60°。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆无疼痛，无畸形，下肢短缩﹤3㎝；（4）差：膝关节活动范围﹥60°，经常发生疼痛或持续性疼痛，畸形﹥10°，下肢短缩﹥3㎝；
2.结果 13例均获得随访12-14个月,平均11个月,术后未发生感染、内固定松动及接骨板断裂等并发症，膝关节功能按Schataker-lambert的评分标准评价：优良5例，良好7例、可1例，优良率92.3%。
3．讨论 股骨远端骨折，指股骨下端9㎝以内的骨折，包括股骨内外髁骨折、股骨髁间骨折。 由于股骨远端解剖结构特殊,皮质薄,髓腔大,是造成粉碎性骨折的一种重要因素,骨折造成松质骨被压缩，导致骨缺损，容易发生骨折复位丢失或者再移位；骨折可造成膝关节结构之间相互关系破坏，改变了膝关节的解剖轴与机械轴，破坏了膝关节的正常负荷与传导，如果复位及固定效果不好，对膝关节功能有极大影响；髁部骨折及冠状面骨折的稳定性极为重要，随着生物学和生物力学的深入研究对于股骨远端骨折的治疗，力求获得以下效果：重建关节面的解剖结构,力争关节面达到解剖复位，重点恢复肢体长度、力线和轴线，尽量减少断端血供的破坏，增加骨折愈合率，达到有效而可靠的内固定，满足术后早期功能锻炼的需要，最终获得满意的膝关节功能。
Sanders等认为股骨内侧皮质粉碎、髁远端的骨折片较短、干骺端骨质缺失为双钢板适应症。 股骨远端锁定钢板是一种新型的内固定系统,兼有髓内钉、钢板及外固定架的优点，具有多平面外形构成，钢板头部宽而薄，与外侧股骨髁解剖形态类似，钢板与骨骼外形匹配，与股骨远端贴合好，术中不需要塑形，对于严重的粉碎性骨折，可利用钢板作支撑，达到解剖复位，特别是当股骨远端骨折术中并发症限制了其他器械的应用时，它就成为唯一的选择其设计特点主要是螺钉的头部及钢板的螺孔之间有相互匹配的螺纹，螺钉旋紧后，螺钉和钢板和为一体，为骨折提供了良好的成角稳定性。锁定钢板成角稳定性优点在于不强求钢板与骨皮质完全贴服，能大大减少钢板对骨折断端邻近的骨膜及钢板下骨膜血液循环的影响，抗拔出力强，从而促进骨折早期愈合。锁定钢板的适应症为粉碎及骨质疏松性骨折，“长钢板，少螺钉”是基本要求，锁定钢板在安装螺钉和钢板后骨质与钢板之间形成整体，存在框架样的稳定界面和相对牢固的弹性固定，钢板虽然不与骨质接触，但稳定性依然可靠，所以从生物理力学角度可以看作内固定支架。治疗粉碎性骨折要选用“长钢板”，安装时“少螺钉”，使钢板应力分散，减少应力集中，发挥钢板的弹性，减少脆性，从而对骨折断端起到更好的保护。粉碎性骨折理想的钢板长度为粉碎性骨折长度的2-3陪，安装螺钉的密度应少于钢板孔的一半。
综上所述，使用双侧钢板治疗老年股骨远端粉碎性骨折有以下优点；1.股骨远端外侧锁定板是利用钢板螺纹的成角稳定，使骨与钢板形成一个牢固的整体，降低了接骨板对股骨的压迫性损伤，从而有效的保护了骨折部的血运，有利于骨折端的早期愈合2.螺钉锁定后阻止了螺钉退钉，从而保护了成角稳定性，使固定更牢靠，对骨质疏松有良好把持力。3.抗旋转能力强于普通钢板。由于骨折块被稳定地钢板锁口时的位置，不存在骨向接骨板的方向牵拉，可以维持骨折的一期复位，尤其在骨质疏松及严重粉碎性骨折，更显示其独特的生物力学特征。4.解决了单侧钢板偏心型固定不稳定的弊端，而且固定的轴线接近股骨中线，应力分布均匀，符合骨折固定的生物力学要求，是骨折稳定更加稳定;5.双侧钢板固定强度大，固定牢靠，同时发挥外侧钢板的支撑作用和内侧重建板的内夹板作用.在骨折愈合过程中起到阻挡移位防止膝关节外翻的作用,有利于骨折患者的早期功能锻炼。
植骨融合是促进骨折愈合的关键,对老年股骨远端粉碎性骨折,股骨髁为松质骨，特别是骨质疏松患者，松质骨压缩严重，骨质丢失造成严重骨缺损，为了减少骨质缺损，促进骨折的更好愈合，应一期植骨；植骨在增加骨折的稳定程度,防止肢体短缩和出现成角畸形、缩短骨折愈合时间起着十分重要的作用，自体髂骨具有良好的骨诱导、骨传导属性和介导骨髓基质细胞的成骨作用。采用一期自体髂骨移植，一方面可以促进骨质生长，另一方面可填充骨缺损并发挥支撑作用，显著地提高了骨折愈合率。
参考文献
邹日昌 陈家赣 常军等，双侧钢板内固定治疗股骨远端粉碎性骨折疗效观察。现代医药卫生，2013，27（08）1223-02
马宁，夏江，赵宏谋，等。单侧与双侧钢板内固定治疗股骨远端骨折的疗效对比。中国骨与关节损伤杂志，2012，27（12）
李立新 高州桐 梁瑞等 股骨髁解剖钢板治疗复杂股骨远端粉碎性骨折18例。宁夏医学杂志 1001-5949（2010）09-0817--02
杨小奇,齐新生,茅治湘,等,C型股骨远端骨折手术内固定疗效分析
论文作者:赵玉栋
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年3期
论文发表时间:2017/6/26
标签：股骨论文; 钢板论文; 螺钉论文; 远端论文; 膝关节论文; 性骨折论文; 术后论文; 《中国医学人文》2017年3期论文;