广西钦州浦北县人民医院耳鼻咽喉科 535399
[摘要]目的 ：探讨对外耳道胆脂瘤患者在耳内镜下行外耳道胆脂瘤取出术的临床效果。方法 ：对我科收治的 46例（46 耳）外耳道胆脂瘤患者的临床资料进行回顾性研究。对这 46 例患者均在耳内镜下行外耳道胆脂瘤取出手术治疗。观察46 例患者的临床疗效。结果 ：46 例患者的胆脂瘤有43例一次性取出，有3例分2到3次取出，其外耳道的上皮组织均在2个月内上皮化。46例术后纯音听阈测试的结果为，在500～2000Hz 的平均气导听阈均提高 10～25dBHL。进行 随访1年后有1例复发，复发率2%。结论 ：对外耳道胆脂瘤患者在耳内镜下行外耳道胆脂瘤取出术的效果显著，操作简单、方便、安全、有效，患者易接受，值得推广。
[关键词]外耳道胆脂瘤 ；耳内镜下外耳道胆脂瘤取出术
外耳道胆脂瘤（external auditory canal cholesteatoma，EACC）指原发于外耳道的胆脂瘤。临床表现复杂，误诊率较高，常与外耳道角化症、外耳道耵聍、化脓性中耳炎等疾病相混淆[1]。该病的发病机制是外耳道长期受到各种病变的刺激而产生的慢性充血，角化上皮细胞脱落增多堆积于外耳道形成团块，经过变性产生胆固醇结晶包裹而成。随着耳内镜在临床应用增多，大大地提高了确诊率和治愈率。我科2017年1月至2018年6月共收治的外耳道胆脂瘤患者46例，全部都是在耳内镜下行外耳道胆脂瘤取出术，所有患者随访半年以上，术后效果好，胆脂瘤复发率低，现报告如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
本组46例患者中（46耳），男25例，女21例；年龄11-76岁，平均41.5 岁；病程10天～1年。左耳22例，右24例，均为单耳发病，临床表现：所有患者均有不同程度的听力下降，临床表现自觉有听力下降41例，耳塞感31例，耳流脓或伴有血性分泌物5例，耳痛伴同侧头痛37例，耳鸣24例，眩晕2 例。耳内镜检查见外耳道有黄褐色团块样组织堵塞。术前纯音测听检测提示传导性耳聋38例，混合性耳聋8例，在500～2000Hz的气导听阈为30～55dBHL，均为传导性聋。CT扫描显示有37例外耳道有不同程度地被侵犯，外耳道显得宽大。Shin 等[2]将外耳道胆脂瘤分为四型，I型：胆脂瘤致外耳道局限性扩展，骨壁破坏，但病变仅局限于外耳道；II型：胆脂瘤破坏范围超出外耳道，侵及鼓膜及鼓室；III型：胆脂瘤不仅造成外耳道骨壁缺损，而且累及乳突气房；IV型：胆脂瘤病变超出颞骨范围。本组研究病例均为I型。
1.2治疗方法
本组研究病例均在门诊行耳内镜下行外耳道胆脂瘤取出术，不需要麻醉和住院。在0°耳内镜直视下，用耵聍钩将外层的胆脂上皮钩松并取出，再沿外耳道将胆脂瘤掀起并向中心松动，同时将松动的部分分次取出，最后整块胆脂瘤均随之松动，将耵聍钩伸到深部钩住胆脂瘤缓慢地整块取出，再进镜检查，将贴在外耳道骨壁上的胆脂瘤上皮全部剥离干净，用温的0.9%氯化钠注射液将外耳道冲洗干净。对于那些对骨壁破坏较重、或有感染，较难在一次性取出干净的分2到3天取，每天来院取一次，同时给口服抗菌药抗感染治疗，并滴用抗生素滴耳液以加强局部抗感染和软化胆脂瘤块。术后3天口服抗菌药及滴用抗生素滴耳液，每2周复查一次，复查3个月。
2 结果
这46例患者中外耳道胆脂瘤43例一次性取出干净，有3例需要分2～3次取出，每天1次，外耳道上皮在2个月内基本上皮化，术后病理结果均为胆脂瘤，全部病例均无面瘫或外耳道粘连等并发症发生。46例患者听力均有提高，在500～2000Hz的气导听阈为10～25dBHL。随访1年后有1例复发，复发率2%。
3 讨论
外耳道胆脂瘤的病因和发病机制。目前外耳道胆脂瘤的病发病机制尚不明确，多数学者认为在多种因素刺激下外耳道皮肤生长活跃和角化上皮脱落增多，堆积于外耳道内形成团块中心逐渐发生分解、腐败、变性，产生胆固醇结晶在外耳道内堆积增多[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆角化上皮脱落逐渐增多，呈膨胀性增长，外耳道被堵满，形成了对外耳道的持续压力，加之其中含有溶胶原酶的物质，使外耳道内端不断扩大，外耳道腔呈外小内大的囊状，增加了脱落上皮排出的困难，脱落物堆积越来越多[4]。个别病人外耳道特别弯曲和狭窄，这也不利于脱落上皮的排出。还有各种原因刺激迷走神经末梢以致耵聍腺反射性分泌增加，脱落上皮也随之增多。随着胆瘤组织的逐渐增多，压迫骨质吸收，同时在炎性刺激下产生多种酶，使骨质溶解、脱钙，侵蚀、破坏而引起骨质破坏[5]。
外耳道胆脂瘤的临床表现和诊断。外耳道胆脂瘤的临床表现有耳闷胀感、听力下降、耳痛、耳漏、耳鸣伴同侧头痛。耳闷、听力下降与胆脂瘤的病变程度有关，当堵满外耳道时耳闷、听力下降较重。胆脂瘤压迫外耳道引起胀痛感，当胆脂瘤破坏外耳道的骨质并有感染时疼痛加重，多为持续性痛，这与胆脂瘤的侵袭破坏和并发骨膜炎有关，同时会出现耳漏，往往给予抗菌药治疗没有效，止痛药效果也不好，时伴有血性分泌物，当进食咀嚼时患耳疼痛加重。本组研究病例均有不同程度的耳痛及伴同侧头痛，有少部分有耳漏。耳内镜检查见外耳道内被褐色的块状物堵满、并与外耳道紧贴，用耵聍钩不易取出、质较硬。听力检查大部分为传导性聋，个别老年患者有混合性聋。CT检查，常见外耳道扩大或骨质吸收、破坏，严重者累及中耳、鼓窦、乳突等。
外耳道胆脂瘤的治疗。其处理方式各家各有不同，但治疗的原则都是彻底清除外耳道内的胆脂瘤组织，以防复发。清除外耳道胆脂瘤的手术方式要根据胆脂瘤侵犯的范围和患者的情况来选择，手术可以在显微镜下或耳内镜下进行。对于I型胆脂瘤病变仅局限于外耳道，完全可以在耳内镜下进行胆脂瘤取出术，这样较为方便，病人不需要住院，减轻病人的负担。耳内镜下取胆脂瘤要掌握一定的技巧，首先是用耵聍钩将胆脂瘤与外耳道壁相分离、松动，将易取的先取出，胆脂瘤体积逐渐变小，将其压向中央，最后完全松动钩出，再用小剥离器将残留在外耳道壁的胆脂瘤上皮组织清理干净，用生理盐水作外耳道冲洗；那些合并有感染的或侵入外耳道骨壁较重的难以一次性取完的，可先取部分，给予抗感染及滴用抗生素滴耳液消炎后肿胀减轻、胆脂瘤变软，次日再来取，大部分2到3次可以完全取完。对于II型、III型、IV型的病例，要住院下来，根据病变情况作麻醉后耳内镜辅助下行胆脂瘤取出术及外耳道或鼓室成形术。耳内镜下治疗外耳道胆脂瘤有很多优势：1、有光源明亮，术野清晰，图像清楚，且具有放大作用、可多角度进行观察[6]；2、直接从外耳道进入，可以视清外耳道壁和胆脂瘤的结构关系，减少了对外耳道的创伤，并发症随之减少，对听力影响也小；3、耳内镜细小、灵活，可以绕过弯曲的部位，弥补了显微镜对隐蔽部位因光照不足无法视清的弊端；4、耳内镜操作简单、方便，能随时复查和清理，减少病人的痛苦，也减少了复发。耳内镜的缺点是易受温度差异影响镜头起雾和血迹污染，要反复擦拭镜头，耗时增多。
综上所述，耳内镜下外耳道胆脂瘤取出术是一种简单、方便、安全、有效的方法，不需要麻醉，在门诊随时可以操作，彻底清除胆脂瘤组织，便于随诊复查，有效地预防复发。病人不需要住院，减轻了病人的痛苦和负担，病人容易接受，适合临床推广，尤其是基层医院。
参考文献
[1]徐帅，郭洁，范崇盛，等。外耳道胆脂瘤的临床特点与手术方式的选择[ J ]。中国耳科学杂志，2018,16( 3 ):352-355。
[2]Shin SH,Shim JH,Lee HK,Classification of External Auditory Canal Cholesteatoma by Computed Tomography [J]. Clin Exp Otorhinolaryngol,2010,3（1）:24-26．
[3]方敏。耳内镜治疗外耳道胆脂瘤的临床效果[ J ]。中国当代医药，2017,24( 8 ):119-121。
[4]王登元，陈智斌，陈若希，等。外耳道胆脂瘤的临床特征及疗效评估[ J ]。山东大学耳鼻喉眼学报，2017,31( 5 ):62-66。
[5]刘志，卢连军，等。外耳道胆脂瘤的临床特征及治疗[ J ]。中国耳鼻咽喉头颈外科，2017,24( 10 ):506-508。
[6]邓志华，王建洪，邹爽，等。耳内镜下经外耳道治疗上鼓室胆脂瘤疗效观察[ J ]。中国听力语言康复科学杂志，2018,16( 4):262-265。
论文作者:龚梓明,陈嗣铭
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第09期
论文发表时间:2019/7/15
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