黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院 麻醉科 155811
摘要：目的：本研究分析了氯胺酮在高危产妇剖宫产术全麻中对新生儿血气及神经行为的影响，旨在为临床治疗提供参考依据。方法：通过监测40例孕妇BP、HR数据的变化，判断其影响。结果：氯胺酮能有效抑制手术期应激反应，减少麻醉恢复期患者躁动的发生，值得临床推广。R结论：在高危产妇剖宫产中，氯胺酮麻醉可提高新生儿的耐缺氧能力，有利于维持产妇手术期血压的稳定性，对新生儿呼吸，神经行为无明显影响，值得临床重视。
关键词：氯胺酮；刨宫产全麻；应用疗效。
在临床实践中，由于全身麻醉药物可能会抑制新生儿的呼吸，因此剖宫产大部分麻醉为腰麻，但有腰麻或妊娠高血压综合征的妊娠禁忌症、糖尿病等高危产妇并发症，安全麻醉仍为全身麻醉。虽然有多种全麻药物可用于接受剖宫产的高危妇女，但绝大多数全身麻醉药镇痛效果并不明显，导致皮肤切口和气管插管过程中产生强烈的应激反应，对女性造成不良影响。氯胺酮是临床上唯一具有镇痛作用的全身麻醉剂。主要用于剖宫产术中的手术期镇痛和全身麻醉诱导。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取研究对象为40名女性的平均年龄为21.65±2.74岁；术前平均桡动脉收缩压为16.5±0.74kPa;平均脉搏为79.64±7.78次/分；ASAI-II级别；宫内胎儿窘迫26例；双胞胎2例；脐带绕颈11例；1例巨大症儿童。
母亲手术前40例未发生胎儿窘迫。没有应用镇静剂或镇痛药物。新生儿体重超过2.5公斤。术前禁食水8?10小时。术前呼吸道用作Mallampati试验1?2级。在产妇入院后常规监测血压（BP）、心率（HR）和脉率血氧饱和度（SpO2）。插管后，监测呼吸性二氧化碳分压（PetCO2）。在消毒区域对无菌毛巾进行消毒后，注射氯胺酮1mg?kg-1，100mg硅酸盐缓冲液和15mg乌拉地尔（以缓解氯胺酮和插管反应）。血压升高引起），1min氧气除去氮气，避免过度通气，气道表面麻醉后的气管插管，在插管期间辅助压迫环状软骨。
胎儿在给药后4?6分钟内全部解剖，通常不需要在胎儿分娩前添加这些药物。婴儿分娩后，用异丙酚，瑞芬太尼和阿曲库铵维持麻醉，在手术结束前10至15分钟停药。随后进行脊髓和硬膜外联合麻醉。[1]选择穿刺间隙L2/3间隙。Bupivaca被选为脊髓麻醉剂，剂量为8mg。将脑脊髓液稀释至1.6mL。注射速率为3至5秒1毫升。母亲转身仰卧。麻黄碱10?15mg，若血压太低，麻黄碱10?15mg。在胎儿分娩后立即抽取胎儿脐带血进行血气分析，均观察不同时间点的母亲血压（BP），心率（HR），脉搏血氧饱和度（SpO2）以及开始手术所需的时间。
1.2方法
孕妇在进入手术室后经常监测BP、HR，获得基础数据并对其进行消毒，涂抹毛巾等。在皮肤切开之前，静脉内给予10ml含有100mg氯胺酮和0.5mg阿托品的溶液，并且在母体意识消失后开始手术。
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注射后胎儿在10至18分钟内被移除。在断开脐带后，母亲给予10-20mg静脉内输注。之后，间歇或连续静脉给予氯胺酮，并维持麻醉至手术结束。
40例剖宫产孕产妇麻醉均成功，母亲未出现呼吸循环系统事故。首次静脉注射氯胺酮后，平均桡动脉收缩压为17.94±0.94kPa，比术前基线值数（16.5±0.74kPa）高1.44±0.20kPa;平均脉搏为85±6.5次/分，高于基线值（79.64）。±7.78次/分）增加了5.25±8.7次/分。胎儿去除时间为12-18分钟，自主呼吸恢复7±2.1秒。[2]没有显着的呼吸抑制。个别时间的差异在临床上毫无意义。
2.结果
氯胺酮有其独特的药理作用。它不仅可以抑制大脑皮层，使患者失去意识并产生麻醉效果。还可以在一定程度上增加母亲的血压，并增加心率。母亲在插管前输注乌拉地尔以消除氯胺酮的血管加压作用。胎儿分娩后，用丙泊酚，瑞芬太尼和阿曲库铵维持麻醉。丙泊酚消除了怀孕妇女使用氯胺酮和异丙酚和瑞芬太尼引起的痰，恶心和呕吐等不良反应。尼泊尔也有降低心率的作用，因此孕妇的血压更加稳定。虽然氯胺酮可在单次静脉注射中维持10至15分钟，但其代谢产物仍具有一定的镇痛作用。在拔管前，由于镇痛作用消失，产妇不会引起烦躁不安，高血压和心率显著增加。
如果可以常规提取胎儿脐带血进行血气分析（通常还包括离子，血红蛋白等），就可以了解新生儿的一些生理指标，在新生儿抢救中可以提供有价值的参考数据。氯胺酮在产科剖宫产中的使用可以安全地用于产科全身麻醉，只要施用剂量控制良好并消除不良反应。特别是，对于禁用脊髓麻醉的患者，氯胺酮可以表现出独特的优势。
3.讨论
目前，国内大部分剖宫产均采用硬膜外麻醉，主要原因是全身麻醉药物穿透胎盘进入胎儿，使胎儿拔除后容易出现呼吸抑制。然而，剖宫产手术大多是紧急情况。硬膜外麻醉的最快操作时间甚至是最有经验的麻醉师。从准备到皮肤切割需要25分钟到30分钟。氯胺酮的制备时间优于全身麻醉。外科麻醉要短得多，麻醉医师在手术前完成了氯胺酮全身麻醉准备。[3]另外，硬膜外麻醉容易出现镇痛，血压升高，而孕妇容易产生紧张和不适，氯胺酮没有这种并发症。虽然氯胺酮可以通过胎盘进入胎儿，但只要外科医生和麻醉师默契，胎儿可以在药物发作后的最短时间内被清除，从而使新生儿呼吸抑制和呼吸恢复时间延迟。
需要注意的是：（1）氯胺酮的初始剂量在国内外存在个体差异，应适当减少家庭使用。（2）适用于一般情况较好且无心肺功能障碍的孕妇。（3）应谨慎使用妊娠高血压或尿毒症昏迷的孕妇。（4）为防止意外氯胺酮麻醉，此方法必须在设备齐全的手术室中进行。
特别是对于心力衰竭患者可以改善心脏的收缩和舒张功能。观察结果显示，两种药物联用对血脂和血糖没有不良影响。治疗前后血钾没有显着变化，也没有发生低钾血症。老年人高血压的特点是血压波动大，容易出现直立性低血压。因此，抗高血压药物从小剂量开始，并根据血压的变化逐渐增加剂量。我们使用依那普利联合吲达帕胺，总有效率为84.6％，不良反应少，可耐受，无停药，治疗前后心率无显着变化，对血脂、血糖、血清电解质有影响对肝肾功能无显着影响。
综上所述，在高危产妇剖宫产中，氯胺酮麻醉可提高新生儿的耐缺氧能力，有利于维持产妇手术期血压的稳定性，对新生儿呼吸，神经行为无明显影响，值得临床重视。本研究中的小样本量可能会对结果的准确性产生影响。在随后的研究中，可扩大样本量以进一步确认研究。
参考文献：
[1]黄英，戴齐云，周辉.腰硬联合麻醉用于中重度剖宫产手术的临床研究[J].中国现代手术学杂志,2017,11(2):136-137
[2]马莉萍，林俊．氯胺酮与瑞芬太尼用于剖宫产全麻诱导的比较［J］．实用医院临床杂志，2017，12(2):97－98
[3]张加强，孟凡民，侯艳华，等．右旋美托咪啶对小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动及血流动力学的影响［J］．临床麻醉学杂志，2017，26(7):627－628
论文作者:张通
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月上第5期
论文发表时间:2018/6/27
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