王永 (成都市公共卫生临床医疗中心 四川成都 610066)
【摘要】目的：探讨纤维支气管镜在成人重症破伤风合并肺部感染中的应用价值。方法：9例患者均行气管插管或气管切开，在综合治疗的基础上5例行床边纤维支气管镜检查及治疗。结果：9例患者中除3例自动出院，1例未行纤维支气管镜治疗外，其余5例经纤维支气管镜治疗后均取得良好效果，无1例死亡。结论：纤维支气管镜治疗成人重症破伤风合并肺部感染疗效确切。
【关键词】破伤风 纤维支气管镜 治疗 感染
【中图分类号】R517.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0071-02
破伤风是严重威胁病人生命的急性特异性感染疾病, 如果处理不当将会导致严重后果,病死率20%～30%，特别是重症破伤风，死亡率可高达70%[1]。破伤风来势凶险，病情危重，处理困难，病死率极高；全球每年有近100万患者死于破伤风[2]。重症破伤风可因持续痉挛抽搐窒息、痰堵窒息以及后期并发严重的肺部感染导致患者死亡，在基层医院治疗难度较大，此类患者大部分需要大剂量的镇静解痉、气管切开维持气道通畅及综合支持疗法，必要时给予肌松药物联合有创机械通气，如患者能度过发病危险期，均能获得治愈。所以，总结破伤风救治经验，寻找有效降低破伤风感染患者死亡率的方法仍有十分重要的意义。
我院自2010-2013年先后收治成人重症破伤风患者9例，在常规治疗、气管切开、机械通气等治疗基础上，开展床旁纤维支气管镜检查及治疗，取得较满意的效果，本文总结重症破伤风患者床旁纤维支气管镜镜下特点及镜下治疗方面的经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 9例均为2010年10月—2013年9月间开放人工气道的重症破伤风患者，其中男4例，女5例；平均年龄55.67岁。有基础疾病3例，为慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和高血压病；静脉药瘾者2例。9例患者均先行经口气管插管，随后8例行气管切开。3例行有创机械通气，1例行无创机械通气，4例经气管切开套管给氧，1例经气管插管给氧。气道开放时间最短17天，最长40天。15例次行床旁纤维支气管镜检查及治疗。住院时间最短1天，最长46天。
1.2方法 患者均使用Olympus FB－15RBS 纤维支气管镜，在使用纤维支气管镜同时密切监测心电、血压、血氧饱和度等情况。术前给予丙泊酚静脉注射。
1.3操作过程 纤维支气管镜常规清洗、消毒、外涂液体石蜡，经气管套管开口插入，管内滴入2～8ml 2%利多卡因局部粘膜麻醉。操作过程中示病人情况，酌情经纤支镜活检孔多次给予2～8ml利多卡因。吸净大气道内分泌物，依次进入各叶段支气管，进行观察和吸痰，对痰多黏稠、吸引困难的，从活检孔反复注入生理盐水，每次10 mL反复冲洗感染肺段支气管，生理盐水所用总量视感染严重程度而定；直视下尽量吸净分泌物，吸力一般为100～300 mmHg(13.3～40.0kPa)，防止吸力过高损伤气道黏膜导致出血。对肺不张患者，以纤支镜明确堵塞部位后，必要时用活检钳或细胞刷协助打通阻塞气道。将痰液或灌洗液送细菌学检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果患者咳嗽反射严重、血氧饱和度下降明显或心率较大幅度增加则暂停操作，将纤支镜退至气管隆突以上，经纤支镜活检孔给予5～10 L／min氧流量输入；对机械通气患者可退出纤支镜，继续给予机械通气，直至恢复至原有水平氧饱和度和心率后再进行操作；施术最短时问为10 min，最长时间为30min，术中过程均顺利，无1例出现严重不良反应。
2 结果
2.1 9例患者中3例自动出院，均为入院后3天内，6例痊愈出院，无1例死亡。
2.2 5例患者经床旁纤维支气管镜下检查及治疗1次1例，2次2例，5次2例，共计15例次。
2.3 镜下取痰做细菌学检查9例次，获得阳性结果7例次，阳性率为77.8%，其中鲍曼不动杆菌5例次（41.7%)，阴沟肠杆菌2例次（16.7%)，肺炎克雷伯氏菌2例次（16.7%)，铜绿假单胞菌1例次(8.3%)，嗜麦芽窄食单胞菌1例次（8.3%)，热带假丝酵母菌1例次(8.3%)。
2.4 支气管镜镜下表现 支气管改变：镜下所见气管、支气管呈广泛、持续性痉挛，肺叶及肺段开口半径明显变小。黏膜改变：所见气管、支气管黏膜明显充血水肿，弥漫性点状出血，黏膜无溃疡、糜烂。腔内改变：所见气管、左右主支气管有散在脓性分泌物，但管腔通畅，无壅塞。进入各叶支气管后分泌物逐渐增多。各段开口处见大量分泌物潴留，下叶基底段尤为明显，常造成壅塞。严重者可见支气管塑形分泌物栓，阻塞气道，难于吸出，有这一表现者，临床症状重，动脉血氧饱和度低，常需要机械通气治疗。
2.5 5例经吸痰治疗后临床症状均明显改善，气道分泌物和痰鸣音较前均明显减少，肺部罗音减少，操作结束后动脉血氧饱和度均能达到95％以上，各项生命体征均得到改善。术后按照经纤支镜取得的病原学诊断给予针对性的抗菌药治疗，血像改善，X线示肺部阴影减少或消散。2例因痰液粘稠常规经气管导管吸痰困难，机械通气过程中出现低氧，二氧化碳潴留，气道阻力过高，潮气量及分钟通气量均下降，经纤支镜吸痰或支气管冲洗治疗后，气道阻力降低，潮气量及分钟通气量上升，血气分析提示氧分压上升，二氧化碳分压下降。
讨论
破伤风杆菌产生并释放外毒素，外毒素有痉挛毒性和溶血毒性，前者为神经毒性，后者为组织毒性，但临床表现以神经毒性为主，痉挛毒素进人血液与血清球蛋白结合，达脊髓前角灰质，可闭锁脊髓的抑制传导,在抑制被压低的情况下,兴奋的冲动可极大地扩展,从而显示兴奋状态的增强，临床上出现全身肌肉持续剧烈痉挛和抽搐。喉肌与呼吸肌的痉挛导致呼吸道梗阻引起窒息和呼衰,频繁抽搐必然引起肺通气和换气功能降低、缺氧和二氧化碳潴留,严重的可导致中枢性呼衰死亡。另一方面，呼吸功能障碍使气道分泌物不易排出；同时，镇静剂的使用，尤其是过量使用，使呼吸中枢、咳嗽中枢受抑制，自主排痰能力减弱，又是引起肺部感染的主要原因；在呼衰的情况下,抽搐极易发生窒息。破伤风死亡原因中呼吸道并发症居首位，喉痉挛、吸人性肺炎和呼吸衰竭是最主要的致死因素[3]。国内外主张重症破伤风应尽早气管切开，认为至少有以下几个优点:第一,可避免喉肌痉挛引起呼吸窒息;第二,一旦出现持续性呼吸肌群及膈肌痉挛而致呼吸停止，可立即安置同步呼吸机进行机械通气抢救,同时也降低了大量使用安眠镇静药物的危险性;第三,能及时清除气管分泌，使肺部通气功能改善顺畅，如并发肺部感染者便于痰液的吸引,保持呼吸道通畅,这样重型破伤风的抢救成功率明显提高。但气道开放后，由于呼吸道屏障功能受到破坏，常常作为细菌侵入的途径，引起肺部感染，加重疾病甚至危及生命。气管切开术又是院内感染发生的一个重要原因,尤其有肺部基础疾病者，气道管理显得尤其重要。传统的治疗方法包括使用抗菌药物、扩张支气管、气道湿化稀释痰液、雾化吸入祛痰、翻身拍背、普通吸痰管吸痰等，由于患者意识障碍、反应性低下、不会咳痰，传统的排痰措施目的性均不强，疗效差，普通吸痰管只能吸出大气道内的痰液，对深部支气管的分泌物不能吸出，反复吸痰因位置、力度不当可能引流不畅，甚至黏膜水肿、出血，喉头、声门水肿可导致呼吸困难、窒息。经纤维支气管镜下治疗严重肺部感染是近年来呼吸内科较广泛采用的技术，其优点在于纤维支气管镜可直视病变部位,准确清除潴留于气管腔内分泌物、痰栓等,解除气道阻塞,迅速提高血氧浓度,降低二氧化碳分压(PaCO2)。纤维支气管镜吸痰目的性强、损伤小,避免了常规吸痰的盲目性,吸引位置深达段及亚段支气管，吸痰充分，可准确采集病灶部位的分泌物做细菌培养和药敏试验,为选择敏感、有效抗生素提供依据。同时，支气管镜下观察气道痉挛程度及分泌物情况，判断患者通气功能，指导设置呼吸机参数。当然纤维支气管镜下治疗毕竟是有创的一项技术操作,有一定的危险性,术中操作不当可加重患者原有的缺氧状况。有作者认为,当PaO2<60mmHg时易出现严重的心律失常[4]。因此,在治疗中应监测HR、BP和SaO2,当SaO2低于80%时应停止操作,给高浓度吸氧,待SaO2升至95%时再继续操作,以防因缺氧引起并发症。我们在采用纤维支气管镜下治疗中未发现、发生严重并发症,值得临床推广应用。
参考文献
[1] 陈灏珠，潘孝彰.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：590-593.
[2] Pan Chun，Huang Ying-Zi，Yang Yi，et a1.Titration of high dose sedation is efective in severe tetanus：a case report[J].Cases J，2009，9(2)：6865—6869.
[3] Chukwubike OA，God’spower AE.A 10-year review of outcome of managememt of tetanus in adults at a Nigerian tertiary hospital[J].Ann Afr Med，2009，8(3)：168—172.
[4] Schnapf BM. Oxygen desaturation during fiberoptic bronchoscopy in ped ia tr ic patients Chest 1991, 99: 591-594.
论文作者:王永
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：破伤风论文; 支气管论文; 气管论文; 患者论文; 气道论文; 纤维论文; 分泌物论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;