（江苏省人民医院<南京医科大学第一附属医院> 江苏南京 210029）
【摘要】目的：介绍 “打喉头式”光棒引导气管插管法的具体操作方法，并将其与传统直插式光棒引导气管插管法进行比较，对其各自优劣进行评估，为光棒引导气管插管的操作方法提供新的思路。 方法：选取符合条件的成年患者60例，随机分为2组(n=30)：“直插式”光棒气管插管组(D组)、“打喉头式”光棒气管插管组(W组)。常规全麻诱导后别采用“直插式”光棒气管插管法和“打喉头式”光棒气管插管法，记录插管成功率、插管时间、口唇损伤、牙齿脱落、术后声嘶、咽痛等指标。结果：所有患者均气管插管成功。W组首次插管成功率要高于D组，W组的插管时间也较D组明显减少，术后咽痛等并发症W组亦少于D组。结论：采用“打喉头式”光棒气管插管法将明显减少插管所需时间、提高一次插管成功率及减少插管并发症的发生。
【关键词】光棒；气管插管；插管方法
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）36-0070-03
自1957年首次报道光棒引导气管插管以来，光棒插管技术在全球范围内得到了广泛的应用，并成为处理困难气道的常规手段之一[1]。关于光棒引导气管插管的研究亦不在少数，但鲜有文献对光棒引导气管插管的具体操作方法进行探讨，本文将介绍 “打喉头”式光棒引导气管插管法的具体操作方法，并将其与直插式光棒引导气管插管法进行比较，对其各自优劣进行评估，为光棒引导气管插管的操作方法提供新的思路。
1.对象和方法
1.1 对象
选取ASA分级I～III级拟行气管插管全身麻醉的成年患者60例，排除标准：（1）口腔颌面部、耳鼻喉科手术；（2）合并上呼吸道解剖异常，如肿瘤、息肉、感染等情况；（3）病态肥胖，预计颈前部组织透光性差的患者；（4）颈部活动受限及张口度受限患者。将符合标准的60例患者随机分为“打喉头”式光棒插管组（W组）和直插式光棒插管组（D组）。
1.2 方法
按择期手术常规准备标准，入室取仰卧位，建立静脉通道，监测各项生命体征。给氧去氮3～5min后进行静脉诱导，顺序给予米达唑仑50ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、芬太尼5ug/kg，面罩加压给氧，待肌松起效后再予瑞芬太尼1ug/kg，1min后行气管插管。
“打喉头”式光棒引导气管插管法：选择合适的气管导管，将光棒插入导管并固定于光棒尖端距气管导管端口0.5cm处，以“门-甲垂线距离”[2]为光棒折弯长度，折弯角度为70°左右。操作前戴手套，以非优势手提起下颌，优势手以“执笔式”握持光棒柄处（见图1），打开光棒电源，将光棒沿口咽正中插入，一边左右旋转光棒手柄一边缓慢沿口咽正中推进，同时注意颈前部光点的变化（见图2），当操作手在左右旋转光棒手柄的过程中感觉到光棒尖端扫到了喉头，而此时往往在光棒尖端扫过声门开口的位置，会出现一道沿气管出现的光束（见图3），据此即可判定声门的具体位置，顺势插入，即可将导管插入气管（见图4），退出光棒，连接麻醉机，通过听诊器听诊和呼气末CO2监测以判定插管是否成功，确定导管深度，固定导管，机控通气。
1.3 观测指标
观察记录插管成功率、插管时间、插管后血流动力学波动、口唇损伤、牙齿脱落、术后声嘶、咽痛等指标。
1.4 统计学方法
采用Graphpad Prism version 5.00软件(SanDiego, California, USA)对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组内比较采用重复测量资料的单因素方差分析，组间比较采用完全随机设计的单因素方差分析(ANOVA)，计数资料比较采用Chi-Square 检验。检验水准：P=0.05。
2.结果
所有患者均气管插管成功。在插管时间上，W组（4.7±0.2676s）要明显少于D组（13.4±0.8354s）（P<0.05），见表1；在首次插管成功率上，W组较D组明显提高（P<0.05）；W组的咽喉疼痛例数较D组明显减少（P<0.05），见表1，随访3天内均恢复正常，无声音嘶哑、吞咽困难等不良反应。结果表明“打喉头式”光棒引导气管插管法较传统的“直插式”光棒引导气管插管法更迅捷有效，且并发症较少。
3.讨论
光棒插管具有容易掌握、方便快捷等优点，研究表明在传统的术前困难气道评估准则下评定的困难气道，光棒也能保持相当高的成功率[3]，这也说明光棒插管的难易与否并不能依靠传统喉镜的困难气道评估标准进行评估，光棒插管也并非喉镜插管的补充，而是一种具有独立理念和一套标准操作流程的插管方法。不论是在临床麻醉还是在急救复苏的情况下，快速有效地建立人工气管，都是患者生命安全的极大保障，大量研究表明[4-6]，在体位不正、口腔分泌物和口腔出血等紧急情况下，光棒能比喉镜能更快捷有效地建立人工气道，为危急重症患者争取更大的生存几率。相对于喉镜插管，光棒插管省略了喉镜暴露这一刺激型极强的操作步骤，使之更为安全，并发症的发生率也更低[7]。可见，从高效、快捷、安全等角度来看，光棒是一种十分优秀的气道管理工具，但是，在实际的临床工作中，不少人依然将光棒仅仅视为喉镜插管的一种补充，对于其使用，也是按照使用喉镜的惯性思维来进行，并未对其特性进行分析，也没有形成一套标准的操作流程，不同的使用者也有着各式各样的使用方法。
根据我们的临床实践中和喉部解剖的学习，我们摸索出“打喉头式”光棒插管法这一操作流程，
通过我们的实验对比，“打喉头式”光棒插管法在插管成功率、插管时间、并发症等方面均要优于传统的“直插式”光棒插管法。可见，在同样的设备面对同样的患者的情况下，因使用方式的不同而存在显著的差异。对于这种差异的产生，我们不妨对其原因进行讨论。
传统的光棒引导气管插管法着重依靠插管过程中颈前部光斑的位置及其形态的变化，操作者在插管过程中注意力往往仅集中于对光斑的变化上，对其插管成功的判定也主要依靠典型光斑的出现，然而，一旦患者颈前部组织难以出现典型的光斑，操作者往往很难对光棒尖端的位置进行判断。“打喉头式”光棒引导气管插管法要求操作者以执笔时持握光棒尾端，并在操作过程中左右旋转光棒以扫动光棒尖端（这个动作即为打喉头），这个要求就使得操作者可以通过手指灵敏地感觉到光棒尖端所触到的结构，并以此综合颈前部光斑的变化反馈给操作者，也就是说操作者相当于同时可以综合视觉和触觉两方面的信息对光棒的位置进行判断，这样将大大增加了操作者判断的依据和减少了操作的时间，使得整个操作过程变得有的放矢。同时，以手指持握光棒尾端可大大减少光棒尖端在操作过程中对咽喉部组织的触碰力度，避免暴力插管的发生，这也是“打喉头式”光棒引导气管插管其咽痛等并发症发生率低的重要原因之一。
此外，“打喉头”这个动作能够确保光棒尖端始终在喉头水平以上位置进行运动，因为当光棒尖端深入到喉头水平以下或梨状隐窝时，由于咽喉部组织的限制，将无法进行打喉头这个动作，这样就避免了在操作过程中反复调整光棒位置所造成的咽喉部组织损伤和大大减少了光棒插管所用的时间。
本实验未对插管后血流动力学波动进行描述，在光棒插管操作过程中，对于患者最大的刺激主要来源于气管导管对气管壁的刺激，而这种刺激往往是由于镇痛不足或镇痛药物未完全起效所致，本实验在插管前1min静脉注射瑞芬太尼1ug/kg，实践表明可有效抑制患者插管所致的血流动力学波动。所以，我们认为插管所致的血流动力学波动并不在插管方式的研究范畴，而在于镇痛药物的合理使用。
本实验从光棒插管方法的角度，以非困难气道的患者为对象，提出了一套新的光棒插管方法，并证明行之有效。但光棒的有效使用不仅仅在于其使用手法，也与光棒的折弯角度、患者体位等因素息息相关，这些因素与插管方法之间的关系是一个更大的课题，也是我们要在研究中进一步阐明的问题。
【参考文献】
[1] Davis L，CookSather SD，Schreiner MS. Lighted stylet tracheal intubation：a review [J]. Anesth Analg，2000，90（3）：745-756.
[2]王冬青，周永连，张雷波,等.光棒气管插管折弯方法的研究[J].临床麻醉学杂志,2006,22（1）:31-32.
[3]王东青,连文洁,周永连，等.光索引导气管插管1100例临床观察[J].临床麻醉学杂志,2005,21(9):613-615.
[4]俞宁，沈印，龙胜规，急诊抢救中光棒引导法与直接喉镜法气管插管效果比较[J].中国医药导报，2011,8(27):48-49.
[5]虞大为.急诊抢救中应用光棒处理困难气道一例[J].华西医学,2010,25(3):428.
[6] Dimitriou V, Voyagis GS, Grosomanidis V, et al. Feasibility of flexible lightwand-guided tracheal intubation with the intubating laryngeal mask during out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation by an emergency physician[J]. Eur J Anaesthesiol, 2006,23(1):76-79.
[7]周永连，王冬青，沈卫红.光索引导与喉镜直视气管插管对咽喉损伤的比较[J].临床麻醉学杂志,2006,22(5):387.
论文作者:邓甘林,潘寅兵,周晓凯,孙晓迪
论文发表刊物:《心理医生》2017年36期
论文发表时间:2018/2/5
标签：气管论文; 喉头论文; 喉镜论文; 患者论文; 操作者论文; 导管论文; 气道论文; 《心理医生》2017年36期论文;