中南大学湘雅医院神经外科 湖南长沙 410008
摘要：目的 探讨重度颅脑外伤患者颅内压监测的临床观察和护理方法。方法 对我院2015年12月至2016年9月间收治的80例重型颅脑外伤患者进行了持续动态颅内压监测的资料进行整理分析，总结其临床观察要点和护理经验。结果 通过细致的治疗，观察和护理，我院共治愈重度颅脑外伤患者55例，好转14例，无效6例，死亡5例，总体生存率93.75%，无并发症患者71例，占88.75%。治疗前GCS评分都是3-8分，经过治疗护理一段时间后，55例患者GCS评分达正常标准15分。结论 在实施常规治疗的基础上，采取持续动态颅内压监测，全程细节护理，对提高重型颅脑损伤患者的存活率，减少并发症，提高生活质量具有良好的效果。
关键词：重型；颅脑外伤；颅内压监测；护理
近年来，随着交通事故，建筑及厂矿工伤事故等意外事件的频繁发生，颅脑外伤的发病率日趋增高，已成为威胁人类健康和生命安全的严重疾病之一。重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变，重型颅脑外伤是外科创伤中最严重的一种损伤，病死率高达70 %～80 %[1 ] 。常见的原因以交通事故为主，其次为高空坠落、人身伤害等，均为头部直接或间接暴力损伤而发病，来势凶猛，其病情具有突变、易变、多变的临床特点。即使是幸存者，也往往存在不同程度的运动，感觉，认知，语言及心理精神方面的功能障碍，严重影响生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。因此，提高重型颅脑外伤治疗的有效率，既是患者及家属的愿望，也是我们医护人员的迫切希望解决的问题。颅脑创伤后可由多种因素致颅内压（intracranialpressure，ICP）增高，进而继发脑灌注压降低，血流量减少，脑实质缺血坏死等一系列恶性事件[2]。。因此，及时了解脑创伤后ICP 的变化趋势对于病情预测，早期干预治疗或处理，进而改善患者预后，提高临床救治水平具有重要意义。我院于2015年12月至2016 年9 月先后对80例患者进行了持续动态ICP 的监测，全程细节护理，以人为本增强服务意识，因地制宜调整护理方案，对提高重型颅脑损伤患者的存活率，减少并发症，提高生活质量，获得良好效果，现将重型颅脑外伤颅内压监测患者的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在80例重型颅脑外伤患者中。其中年龄最大的67 岁，最小的10岁，平均44岁。入院时按格拉斯哥昏迷计分（GCS），均在3～8分之间，属重型颅脑损伤，由CT 扫描检查定位，损伤类型包括急性硬膜下血肿，硬膜外血肿，脑挫伤，脑内血肿以及弥漫性轴突损伤。手术治疗57例，保守治疗23例，死亡5 例。
1.2 方法
常规治疗包括脱水、止血、抗感染、神经营养药等治疗。患者入院后进行ICP 监护。ICP监护均采用强生公司Codman型颅内压检测仪，监测方式主要为脑室内监测，另有少数病例硬膜下监测。
2 病情与护理
颅脑创伤后可由多种因素致颅内压（intracranial
pressure，ICP）增高，进而继发脑灌注压降低，血流量减少，脑实质缺血坏死等一系列恶性事件。因此，对于颅脑创伤患者的治疗关键在于降低颅内压，将脑灌注压维持在适当水平，尽可能的降低脑外伤后二次损伤带来的不良预后。以下将对影响颅内压升高的因素以及处理方法进行讨论。
2.1 体位及头位
保持床头抬高30°，过高或过低都将影响颈静脉回流而造成颅内压升高。保持患者头部正中仰卧，偏左或偏右同样影响静脉回流而造成颅内压升高，由于大部人的右侧横窦较左侧粗，因此偏右对颅内压升高影响更大。
2.2 翻身拍背
重型颅脑外伤患者由于长时间昏迷，容易并发肺部感染，痰多且粘稠，需要经常翻身拍背进行排痰。翻身时由于经常不注意体位，造成病人头部低于躯干水平，颅内血管过度充血，从而引起颅内压升高，因此进行翻身时应注意头部高于躯干，并随时观察颅内压变化。
2.3 吸痰
吸痰时由于刺激患者气管而引起患者强烈咳嗽，造成颅内压急剧升高，由于此项操作较为频繁，因此最易对患者造成不良影响。可在吸痰前用2%的利多卡因进行气管内表面麻醉，减少对病人的刺激，尽可能的不引起颅内压的升高。
2.4 体温
研究表明，患者体温每升高一度，脑代谢就增加13%，产生大量的神经刺激因子及兴奋性氨基酸，对脑组织产生二次损伤，因此应将患者体温维持在正常水平甚至稍低，有条件的医院也可进行亚低温治疗。
2.5 镇静及镇痛
重型颅脑外伤患者容易产生躁动以及患者对疼痛刺激的反应均会引起颅内压的升高，因此在颅内压监测下可给予一定的镇静镇痛药物。神经外科常用的药物为丙泊酚，初始剂量为1- 2 rng/kg，维持剂量为1 -3 rng/kg/h，必要情况下加用芬太尼针和地佐辛针，可维持患者安静状态。但此类药物对呼吸血压均有抑制，因此需在保证气道安全的情况下才可使用。
2.6 呼吸机的应用
重型颅脑外伤患者由于长期昏迷，易造成二氧化碳分压过高而引起颅内压升高，需呼吸机过度通气辅助治疗，但患者不同程度的存在呼吸机抵抗，容易引起胸腔压力增高而造成静脉回流受阻，引起颅内压升高，此时应采取肌松剂治疗。
2.7 皮肤护理
重点是防止褥疮，防治措施应该以预防为主[3]。重型颅脑外伤患者中，昏迷、截瘫和大小便失禁者较多，由于长期卧床，局部受刺激，血液循环障碍，容易发生褥疮。预防褥疮的重点是勤翻身，并保持皮肤的清洁和干燥，避免长期受压，要求每两小时翻身一次，翻身时，不可在床褥上拖拉以免擦伤皮肤。对于易发生褥疮的部位，更应注意保护，避免长时间受压，增强营养及提高机体免疫力也极为重要。
2.8 营养支持
重型颅脑外伤患者由于长期昏迷不能进食，消化功能也有所减退，一般予以肠内肠外混合营养。患者需要的热量大约为25Kcal/kg，予以胃管鼻饲时应注意滴注速度，常以微量输液泵以50ml/h恒温泵入，过快会引起渗透性腹泻。
3 结果
3.1临床疗效
80例颅脑外伤患者通过治愈55例，好转14例，无效6例，死亡5例，总体生存率93.75%（见表1）。
4 讨论
重型颅脑外伤由于其病死率高，残废率高一直是神经外科治疗当中的难点。目前对此类患者进行颅内压监测，从而达到早期判断病情，指导治疗改善预后已形成共识，2007年版美国颅脑外伤治疗指南明确指出应对重型脑外伤（GCS 3-8分）进行颅内压监测，我国最新的脑外伤治疗指南也推荐有条件的医院应对重型脑外伤患者进行颅内压监测。因此，如何在颅内压监测的情况下提高护理质量，配合治疗，是对护理工作提出的一项新要求。
5 结论
在实施重型颅脑外伤患者护理常规治疗的基础上，采取密切观察颅内压监测，全程细节护理，以人为本增强服务意识，因地制宜调整护理方案，对提高重型颅脑损伤患者的存活率，减少并发症，提高生活质量具有良好的效果。
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论文作者:曾文君
论文发表刊物:《健康世界》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/11
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