苏本玄1李香彭2王良喜1毛学飞1通讯作者孙勇1孙曙光1
1江苏徐州九七医院烧伤整形科江苏徐州221000;
2 江苏徐州九七医院呼吸内科江苏徐州221004
【摘要】目的：探讨重度烧伤病人气管切开术后经纤维支气管镜灌洗对防治肺部感染的临床效果。方法:将74例没有合并吸入性损伤的重度烧伤患者随机分为实验组（38例）与对照组（36例）。实验组在常规治疗基础上早期采用经纤维支气管镜灌洗，对照组仅予常规治疗，未予支气管灌洗。结果:实验组38例患者中18例出现肺部感染，14例感染控制，感染控制时间1150±174d；对照组36例患者中26例出现肺部感染，11例感染控制，感染控制时间1782±240d。两组感染率比较，实验组明显低于对照组，感染控制率比较，实验组明显高于对照组（P＜001），控制感染平均时间比较，实验组明显低于对照组（P＜001）。结论:经纤维支气管镜灌洗能有效防治重度烧伤后并发肺部感染，具有推广和应用价值。
【关键词】重度烧伤;气管切开;肺部感染;支气管灌洗Clinical application of fiberoptic bronchoscopy lavage in the treatment of burn patients after tracheotomy
Su BenxuanLi XianpengWang LiangxiMao XuefeiSun YongSun Shuguang
【Abstract】Objective：To discuss the clinical effect of bronchoalveolar lavage by bronchoscopy for the prevention and treatment of pulmonary infection after Tracheotomy in patients with severe burns.METHODS 75 severe burns patients without inhalation injury were randomly divided into experimental group(38 cases)and control group(36 cases).Experimental group were early treated by the bronchoalveolar lavage on the basis of conventional therapy and the control group were only treated by the conventional treatment but the bronchoalveolar lavage.RESULTS The 38 patients from experimental group,18 patients had pulmonary infection,14 cases of infection were controlled,the time of control was 1150±174 days;control group of 36 patients,26 cases of lung infection,11 cases of infection were controlled,the time of control was 1782±240 days.Compare the Infection rate of two groups,experimental group was significantly lower than the control group(P＜001),infection control rate of experimental group was significantly higher than the control group.(P＜001).For average time of infection control,experimental group was significantly lower than the control group(P＜001).CONCLUSION Bronchoalveolar lavage by bronchoscopy can effectively prevent pulmonary infection after severe burns with promotion and application value.
【Key words】Severe burns;Incision of trachea;Pulmonary Infection;Bronchoalveolar lavage
【中图分类号】R644【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0107-02
气管切开术后的重度烧伤病人,由于烧伤后机体免疫功能紊乱，气管切开后，气道与外界直接相通，气道屏障破坏，肺部感染风险很高。本文通过本院患者肺部感染情况及疗效的研究，旨在探讨早期经纤维支气管镜灌洗与非合并吸入性损伤的重度烧伤病人防治肺部感染的关系。
1资料和方法
11一般资料:2008年1月~2012年12月在我院住院的气管切开的重度烧伤患者共74例，随机分为实验组38例，对照组36例。实验组男26例，女12例；年龄15~72岁，平均421±56岁；烧伤总面积(6924±1096)%TBSA。对照组男32例，女8例；年龄11~66岁，平均452±72岁；烧伤总面积(6457±1029)%TBSA。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>005)。
12方法:74例患者均在伤后12h行气管切开。实验组在伤后24h内首次行经纤维支气管镜支气管灌洗。治疗方法：行多功能监护仪监测心电、血压和脉氧，采用OlympusBF P30型纤维支气管镜于床边进行灌洗治疗。气管套管内滴入2%利多卡因约2ml后，将纤支镜从气管套管内插入，术前SaO2<90%患者先高浓度（>70%）给氧以保证SaO2>90%实行操作。进镜后逐级观察气管、支气管，吸引清除气道分泌物，如发现坏死结痂的气管粘膜、血凝块及痰栓可用活检钳钳夹出，局部出血可根据患者情况喷洒1/10000肾上腺素、凝血酶等止血。37℃生理盐水或37℃生理盐水加盐酸氨溴索及地塞米松冲洗痰液粘稠及有痰栓、血块的支气管，操作过程中可用灭菌痰液收集器收集痰液作细菌培养及药物敏感试验。灌洗液反复冲洗，每次10~20ml，尽量吸尽至灌洗液清亮为止，必要时可注入被稀释的抗生素保留在炎症明显的肺段，根据患者病情决定整个病程中灌洗次数。对照组一直未行支气管灌洗。实验组其他综合治疗与对照组相同，两组治疗措施无统计学意义。
13肺部感染诊断标准和控制标准:继发肺部感染患者均符合中华人民共和国卫生部颁布的医院感染诊断标准（试行）。
肺部感染控制标准：气道分泌物明显减少、呼吸音清晰且体温正常；白细胞总数和（或）中性粒细胞比例正常；X线胸片炎症吸收。
14统计学方法：应用SPSS130软件进行数据处理和分析，计量资料以均数±标准差表示（χ±s）表示，组间均数比较采用t检验，计数资料行χ2检验。以P＜001为有统计学意义。
2结果
21感染率：44例出现肺部感染，其中实验组18例，对照组26例，实验组与对照组比较，肺部感染率显著降低。
22感染控制率和感染控制时间：44例肺部感染中，25例得到控制，其中实验组14例，对照组11例，实验组感染控制率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜001）；实验组感染控制时间1150±174天，对照组感染控制时间1782±240d，实验组感染控制时间显著低于对照组感染控制时间，差异有统计学意义（P＜001）。
3讨论
在重度烧伤患者中，除了创面感染，肺部感染的发生率和致死率位居其次［1］。
重度烧伤易并发肺部感染的可能原因为：①重度烧伤患者一般主张早期行气管切开，气管切开后破坏了正常的气道防御功能，使气道直接于外界相通，据报道气管切开患者中肺部感染率为6364%［2］。气管切开后鼻咽部的屏障保护作用消失，细菌易直接通过开放的气道进入引起肺部感染。Mosier等对烧伤后建立人工气道患者的肺泡灌洗液在入院后24h内进行细菌培养，病原菌阳性率达53%，主要为草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌［3］。②重度烧伤患者出现免疫功能紊乱，烧伤后多种免疫细胞和免疫分子激活，一方面合成和释放大量炎性介质引起过度炎症另一方面免疫应答能力却显著降低，抗感染能力显著下调。最终导致组织损伤和感染易感性的增加［4］。③重度烧伤尤其头面部烧伤，呼吸道粘膜充血、水肿，分泌物增多，气道粘膜纤毛损伤，清除分泌物、异物和细菌的能力减弱，烧伤后的坏死组织及富含蛋白质的分泌物形成细菌极易滋生的培养基，从而有利于细菌的繁殖。④休克期的延迟复苏或过程不平稳导致“休克肺”。大量输血［5］导致的肺水肿及肺组织损伤。休克期降低肺的血液灌注，使血管通透性增加，并发肺充血；释放众多血管活性物质，并发肺水肿。低灌注还将损伤肺II型上皮细胞，使肺表面活性物质释放减少，诱发肺萎陷。休克再灌注后产生氧自由基，加重肺组织损伤。肺充血、肺水肿、肺萎陷都容易导致肺部感染。⑤“二次打击”［6］，重度烧伤休克期后，紧接着就是感染期，也是切痂的黄金时期。烧伤切痂对机体造成了严重的“二次打击”。已激活的免疫状态再次引起失控的过度炎症反应。⑥肺部感染继发于全身性感染，肺部感染作为脓毒症或烧伤创面脓毒症的一部分，属血性散播性感染，特别是回吸收期和溶痂期。
经纤维支气管镜灌洗已成为治疗重度吸入性损伤最为重要的措施［7］
常规气管切开套管内吸痰，虽可清除部分分泌物，但仍有很大的盲目性，部位和深度不好掌握，容易造成气管粘膜损伤出血，导致反复感染。从本实验组病例来看，纤维支气管镜可直视病灶部位，准确吸引清除气管内异物、痰栓、血凝块、血痂、粘膜痂等，目的性强、安全性高。通过生理盐水的反复灌洗有利于对炎性细胞、炎性介质［8］、烧伤毒素的排除。灌洗液对粘膜产生刺激，可增强患者的咳嗽反射，有利于炎性分泌物的排除，解除气道阻塞，改善通气功能。本研究中，根据患者具体情况我们在灌洗液中加用了盐酸氨溴索和地塞米松等药物。盐酸氨溴索具有抗炎、抗氧化作用，刺激肺泡表面活性物质合成，防止肺泡萎陷，并可调节浆液与黏液的分泌，促进纤毛摆动，增加黏液运输系统的清除能力,使痰液易排出。地塞米松有抗炎作用和维持肺泡表面活性物质的功能，可解除支气管痉挛、减轻肺水肿。纤支镜还可直接自肺内采集病灶部位分泌物行细菌培养和药敏试验，获取病原体准确率高，为合理选择有效抗生素提供依据［9］,同时局部注入敏感抗生素，有利于局部炎症吸收，感染尽快控制。通过连续动态的纤支镜检查可监测气道粘膜的修复情况，从而及时封管和拔除气管切开套管，减少感染机会。在经纤支镜灌洗治疗重度烧伤时应注意防止发生严重呼吸、循环紊乱，操作过程中密切观察患者生命体征、予高流量吸氧。灌洗液量不宜过大，需加温至37℃左右，以免注入后引起喉和支气管痉挛，灌洗时间不宜过长，操作动作应准确、轻柔，对病灶部位的支气管粘膜要麻醉充分，避免灌洗过程中的刺激反应。
本研究结果显示，实验组肺部感染率显著低于对照组，而感染控制率显著高于对照组(P＜001)，实验组肺部感染者的控制感染平均时间显著短于对照组(P＜001)。说明经纤支镜灌洗不仅明显降低重度烧伤患者肺部感染发病率，而且肺部感染病情较轻，感染较易控制，疗程也较短。因此，经纤支镜灌洗在非合并吸入性损伤的重症烧伤患者肺部感染的防治中有确切的应用价值，适合在临床实践中推广应用。
参考文献
［1］黎鳌主编.黎鳌烧伤学［M］．上海:上海科技出版社,2001：3848
［2］何国厚,符湘云，王惠芳.气管切开并发肺部感染相关危险因素的Logistic回归分析中华感染控制杂志.［J］．2012,11（3）:186191
［3］Mosier MJ，Gamelli RL，Halerz MM,et al．Microbial contamination in burn patients undergoing urgent intubation as part of their early airway management［J］．J Burn Care Res．2008 MarApr;29(2):304310
［4］杨宗成主编.烧伤治疗学［M］．上海:上海科技出版社,2006：119126
［5］顾晓蕾，张劲松.迟发性输血相关性急性肺损坏［J］．中国急救医学.201131（5）468472
［6］高冬娜，张彧.急性肺损伤研究进展［J］.中国急救医学.2008,28（1）：7276
［7］J.A.Carr,N.Crowley.Prophylactic sequential bronchoscopy after inhalation injury：results from a three-year prospective randomized trial［J］.European Journal of Trauma and Emergency Surgery.2013,39(2):177183
［8］马李梅，郑春兰，马加庆.急性肺损伤与细胞因子相关性的研究进展［J］.医学综述.2009 15（19）：29092912
［9］Yang H，Chen P，Jiang H，et al．Diagnostic value of sterility sputum aspirating tube and bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope in mechanically ventilated patients with lower respiratory tract infection［J］．Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban．2009 Aug;34(8):807810
论文作者:苏本玄1李香彭2王良喜1毛学飞1通讯作者孙勇1孙曙光1
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：烧伤论文; 肺部论文; 实验组论文; 气管论文; 患者论文; 对照组论文; 灌洗论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;