【中图分类号】Ｒ６８７【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－００９９－０１【关键词】胸椎；腰椎；骨折，压缩性；骨质疏松；椎体成形术骨质疏松症是最常见的老年性疾病［１，２］，骨质疏松性椎体压缩性骨折（ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｍｆｒａｃｔｕｅｒ，ＯＶＣＦ）是目前困扰老年腰痛患者的顽症之一［３］。传统的非手术治疗疗效欠佳；随着经皮椎体成形（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ，ＰＶＰ）技术不断完善，凭借其操作简单、创伤小、疗效稳定以及并发症发生率低等优点，为老年ＯＶＣＦ的治疗开辟了新途径。２００８年８月～２００９年８月，本人收集用聚甲基现烯酸甲酯（ｐｏｌｙｍｅｔｈｙｌｍｅｔｈａｃｒｙｌａｔｅ，ＰＭＭＡ）骨水泥在Ｃ形臂Ｘ线机监测下采用ＰＶＰ术治疗２１例患者共２４个椎体，现报告如下。１资料与方法１．１一般资料本组２１例患者共２４个椎体，男８例，女１６例；年龄为５５～８７岁，平均７２岁。病程为４ｄ～６周，平均１２．５ｄ。致伤原因：跌倒臀部着地１０例，坐车颠簸６例，跳绳４便，无外伤史４例。１８例有胸腰背疼痛，６例Ｘ线征提示胸椎压缩骨折程度有进展但无胸腰背疼痛；所有病例均无脊髓、神经根压迫症状和体征。
术前根据临床、Ｘ线、ＣＴ或ＭＲＩ检查把不稳定性压缩性骨折椎体或引起胸腰背疼痛的椎体确定为“伤椎”并判断骨折情况，单个伤椎１８例，２个伤椎６例。部位：Ｔ１０１个，Ｔ１１２个，Ｔ１２８个，Ｌ１１０个，Ｌ２３个。椎体前缘压缩比≤４０％的１３个节段，４１％ ～７４％的８个节段，≥７５％的３个节段。１．２方法患者入院后卧硬板床，腰下垫枕，完善各项术前检查，请相关科室会诊，治疗并存症。无手术禁忌症的患者尽快手术治疗。患者一般入院后２－３天手术。１．２．１__________手术准备低温型ＰＭＭＡ骨水泥、配套穿刺针及骨水泥搅拌推射装置。Ｃ型臂Ｘ线机。所有患者术前均行骨折椎体ＣＴ及ＭＲＩ检查，以确定椎体后缘机椎弓根完整。椎体后缘皮质破裂机椎弓根骨折者不建议采用ＰＶＰ．１．２．２手术操作步骤患者俯卧于可透视手术床上，局麻或全麻，给以心电监护。采用单侧或双侧椎弓根入路，克氏针置于腰背体表。Ｃ形臂Ｘ线机定位，画出‘疼痛椎’椎弓根投影及横连线；棘突旁２．５～３．５ｃｍ，做０．５ｃｍ皮肤切口。进针点于椎弓根投影左１０点．右２点位置，与矢状面成５°～１５°角，与压缩椎体的终板平行，边进针边透视。插入扩展管至椎体的前中１／３交界处。置入工作套管，将ＰＭＭＡ调和至适当黏度，用骨水泥套管加压注入椎体，侧位监视骨水泥的充盈和扩散情况，切勿使骨水泥超出椎体前后缘。如发现骨水泥渗漏，立即停止注射。骨水泥充盈达到椎体后缘时停止注射，注入量平均为４．５ｍＬ。术毕压迫止血，术后心电监护，观察生命体征，１－２ｄ后下床行走，常规行Ｘ线片检查。１．３疗效判断标准根据ＷＨＯ标准，将疼痛缓解程度分为［４］：①完全缓解，治疗后完全无疼痛；②部分缓解，治疗后疼痛明显缓解，可正常行走；③轻度缓解，治疗后仍有疼痛，但较前减轻；④无效，治疗后疼痛无减轻。２结果本组所有患者均获得比较满意的疗效，术中生命体征平稳，术后未出现脊髓'神经根受压症状，疼痛感明显缓解或消失，下床活动无明显疼痛加重。有２例患者术后第１天出现手术部位疼痛加重，经继续卧床休息后缓解。术后Ｘ线片证实骨水泥位于椎体内，无明显渗漏，椎体高度较前有明显恢复。所有患者均在术后２︿６天出院，平均３．５天，出院后生活均能自理。
疗效评价参考ＷＨＯ标准，疼痛明显缓解８例，部分缓解４例，有效率（明显缓解＋部分缓解）为１００*。术后２４小时，２０例停用镇痛药，４例继续应用非甾体类镇痛药。出院随访中未发现有症状复法者，复查Ｘ线片手术椎体无明显塌陷（见图１～２）。
３讨论
３．１ＰＶＰ的适应证及禁忌证把握好手术适应性是手术成功的前提。ＰＶＰ适用于椎体塌陷、破坏引起的疼痛而椎体后壁完整者，其适应证为［６］：①ＯＶＣＦ，无神经系统合并损伤；②椎体转移性肿瘤；③椎体血管瘤；④椎体多发性骨髓瘤。穿刺通路存在感染是ＰＶＰ绝对禁忌证。其他禁忌证有［７，８］：①椎体压缩严重，穿刺困难；②椎体后壁明显不完整；③椎管狭窄或神经受压；④凝血功能异常；⑤重度心肺功能不全，不能耐受手术必麻醉；⑥恶病质晚期，身体极度虚弱。３．２ＰＶＰ手术应注意的几个问题通过总结本研究开展椎体成形术的经验，认为在开展手术时有以下几个问题需要注意：①找准”疼痛椎”是手术成功的关键．ＯＶＣＦ有其自身特性，其常常是慢性积累性损伤渐进性加重，或在轻微外伤诱因下进一步加重的过程，病史和主诉往往不能准确反映骨折发生的时间和部位．且Ｘ线片上压缩的椎体不一定都是“疼痛椎”。本研究认为确定“疼痛椎”主要靠棘突叩痛体征和ＭＲＩ检查。②穿刺时应熟悉每个椎体的结构特点，熟悉椎弓根螺钉技术，避免损伤脊髓、神经根，穿刺定位时Ｃ形臂Ｘ线机投身角度应为标准侧位和正常的前后位左或右前倾１０* ～２０*的斜位，是椎弓根显示比较明显，以保证穿刺成功。③骨水泥外漏是手术最常见的并发症，与骨水泥的注入量及注射时的性状有关，准确掌握骨水泥的注入时机和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥外漏的主要手段。一般在骨水泥搅拌好４－５分钟后进入拔丝期，在骨填充装置内不能滴出时再灌注为妥。一般骨水泥注入量为３－５ｍｌ为宜。３．３术后可能出现的并发症及预防和处理可能出现的并发症：①穿刺部位的出血'感染；②穿刺过程中出现的肋骨骨折；③注射物渗入椎管及静脉丛，产生硬膜囊'神经根受压，肺及其他组织血管栓塞；④骨水泥材料毒性导致一过性低血压；⑤骨水泥固化时产生热损伤。
并发症的预防和处理：①术前认真而详细的理化检查，排除可能出现并发症的因素；②应在拔丝期注射，尽量避免在稀薄阶段注射；③由于椎引流静脉位于椎体后１／３处，穿针时应尽可能位于椎体前１／３靠中央处；④可在推注骨水泥前先予以造影，本组不仅在推骨水泥前予以造影，还在骨水泥中加入造影剂以方便Ｘ线全程监控。文献报道有３０* ～６７*的渗漏率，但一般不产生症状［９］，本组有１例出现椎体前方渗漏，未出现临床症状。
总之，ＰＶＰ主要是通过重建脊柱稳定性'纠正畸形'促进骨折早期愈合而达到恢复患者站立和行走功能，防止废用性骨质疏松及再骨折的目的。ＰＶＰ通过加强患椎的耐压强度以及稳定患椎骨折造成的微动以减少疼痛症状，同时纠正了脊柱的后凸畸形，恢复了脊柱生理力线，达到治疗目的［１０］。随着该项技术的不断完善，ＰＶＰ将会在基层医院得到更广泛应用。
参考文献［１］谭雪梅等。经皮椎体成形术治疗［Ｊ］的护理［Ｊ］．适用医学杂志，２００６，２２（１９）：２３２１－２３２２．［２］刘佩华。经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的护理［Ｊ］。适用医学杂志，２００６，２２（１）：１０５－１０６．［３］王岩，刘邓生。闭合复位后椎体成型术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折［Ｊ］。中国脊柱脊髓杂志。２００５，１６（１２）：１２３－１２４．［４］陈光祥。ＰＶＰ在骨质疏松性椎体压缩性骨折中的引用［Ｊ］。脊柱外科杂志２００７，４（１）：４３－４４．［５］陈孝平。外科学［Ｍ］。北京：人民卫生出版社，２００５：１８８－１９４．［６］刘亚。椎体成形术的早期临床疗效分析［Ｊ］。脊柱外科杂志，２００４，２（２）：９９－１０１［７］杜靖远。椎体成形术和后凸成形术一过去!现在和未来［Ｊ］。中国矫形外科杂志，２００５，１３（１２）：９４１－９４３［８］刘洪。经皮椎弓根钉治疗胸腰椎骨折的临床进展［Ｊ］。中国矫形外科杂志， ２００６，１４（１２）：９２９－９３１．［９］ＧａｒｆｉｎＳＲ，ＹｕａｎＨＡ，ＲｅｉｌｅｙＭＡ．Ｎｅｗｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓｉｎｓｐｉｎｅ：ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙａｎｄｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｉｎｆｕｌｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２００１_______，２６（１４）：１５１１－１５１５．［１０］沈建雄。椎体成形术对椎体骨质疏松压缩骨折的疗效观察［Ｊ］。脊柱外科杂志，２００５，３（１）：２３－２５。
论文作者:龙开炳
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
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