上海长征医院神外一科 200003
【摘要】目的 探讨重症颅脑损伤患者围手术期护理方法，为不断提高手术应急处置能力、术中配合能力及术后有效护理护理能力奠定坚实的基础。方法 随机抽取我科2014年1月-2015年1月间46例实施手术治疗的重症颅脑外伤患者临床及护理资料进行回顾性分析。结果 26例患者经手术治疗及精心护理后，痊愈33例，好转8例，经抢救治疗无效死亡5例。结论 对经手术治疗的重症颅脑损伤患者，术前应认真予以风险评估，并做好术前应急处置；术中要密切配合并做好患者的生命体征监测工作；术后要继续加强患者病情观察，不断提升应急情况的处置能力，以提高救治成功率，减低并发症率、致残率和死亡率。
【关键词】重症颅脑损伤；神经外科疾病；护理
[中图分类号] R722[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-221-01
颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6h以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤[1]。重型颅脑损伤具有病情急、伤势重以及病情变化快、护理难度大、并发症多等特点。在发病过程中如不能进行及时有效的抢救可能会丧失最佳抢救时机而增加治疗难度。同时，如果护理不当也会增加患者死亡率或留下后遗症。因此对于重型颅脑损伤术后患者要积极主动的进行临床护理，做到早发现病情变化，实现对各种并发症的早干预和早治疗，以减少死亡率，使患者更快更好地康复[2]。本文随机抽取我科2014年1月-2015年1月间46例实施手术治疗的重症颅脑外伤患者为研究对象，对其临床及护理资料进行回顾性分析。现报道如下：
1 临床资料
本组46例患者均为我科2014年1月-2015年1月间收治，根据临床病史、症状与体征及经颅脑CT检查结果，符合重型颅脑损伤的诊断，GCS评分在3-8分。其中，男性，32例，女性14例，年龄在18-65岁之间。致病原因：交通事故25例，高血压脑病13例，打击伤4例，坠落伤4例。CT影像显示：蛛网膜下腔出血13例，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿9例，颅骨骨折、颅内出血、脑挫裂伤等符合性损伤9例。
2 护理
2.1 术前急诊处置与护理 ①病情观察与护理：首先要了解病人受伤时间、原因、病情发展过程等。严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，每15-30min观察1次，并做到迅速判断颅内出血、脑疝、机体其它部位的合并症等情况。迅速建立静脉通道，对脑疝病人立即静脉滴注脱水药；对疑有颅内血肿的病人通知手术室做好术前准备工作。②保持呼吸道通畅：颅脑损伤病人多伴有不同程度的意识障碍，故应采取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸引起窒息；舌后坠阻塞呼吸道时应放置导气管或用舌钳将舌拉出，必要时可行气管切开。气管切开后，气道湿化采用生理盐水50mL＋蛋白酶5mg+氟美松5mg+庆大霉素8×104U，2.5ml微量泵维持。每2小时翻身拍背1次，发现呼吸8<次/min或>35次/min，即通知医生，要时可以应用呼吸兴奋剂或人工呼吸机，时吸痰[3]。③纠正休克：开放性颅脑损伤时引起失血性休克，应使病人保持平卧、注意保暖、补充血容量。④预防颅内感染：开放性颅脑损伤应及时清创及常规应用抗生素；有脑脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷噎和咳嗽，严禁阻塞，用水冲洗耳、鼻及经鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染，每日测体温4次，密切观察有无颅内感染征象。
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2.2 术中护理与配合[4] 护士洗手后整理好手术所需器械，检查器械关节螺丝情况，准备好止血用品。连接好手术用具电源并保证其运行良好，如麻醉机、除颤器、心电监护仪、电动颅钻、双极电凝等，同时准备好手术所需药品，如急救药、平衡液、代血浆等。将无菌脑科专用的切口保护膜以及手术巾贴好，做好医师手术时的配合工作并注意止血。做好患者的生命体征如血压、心电和血氧等监护工作。将骨组织分离并确保骨膜完整。在钻孔锯骨时由于功率过大会产生较高的温度，可用无菌生理盐水对钻孔锯骨处冲洗降温，做好骨窗边缘的保护工作，可以选择用大片脑棉片进行保护。做好血肿清除同时将残余血块清理干净。如果颞叶底部存在残余的血肿以及受到伤害的脑组织残片也要进行清除止血，然后使用无菌生理盐水反复冲洗，双极电凝止血。在经过仔细检查确定不存在活动性出血以及脑搏动出现了恢复的情况下进行引流，如情况良好可以进行骨瓣复位，逐层缝合，加压包扎，并将患者留监护室密切观察24h，注意患者是否出现体温、血压、心率等非正常的变化。如患者没有发生特殊的身体不适可转入普通病房。
2.3 术后护理 重症颅脑损伤术后患者，一般在密切监测各种生命体征稳定后，由麻醉医师及护理人员把患者转移重症监护病房，参与重症监护管理。加强与患者链接的各种监护设备的工作状态，各生命体征的报告值及走势情况，对出现有异常趋向的应及时向临床医师汇报，以便于及时矫正；对各种引流管及引流液要定期观察和详细记录。并与临床医师保持信息对称。注意环境卫生管理，减少无关家属的探视几率和时间，防止环境污染；医护人员更要注重双手及衣着的卫生管理，没有穿隔离衣、戴隔离帽及手套的也禁止与患者接触。对插管患者加强管理，对危重患者口腔进行有效清洁，以减少口腔细菌数量，维持口腔防御体系，依据口腔PH值选择口腔护理液。做好口咽、胃肠内致病菌下行或移位的防范工作，可采用局部或静脉注射抗菌药物来灭菌。因为当口咽部聚集大量分泌物时，分泌物能够沿气管的内壁下行到气管插管的上方，并聚集成为糊状物，使病原菌快速大量繁殖，因此在护理过程中要将口咽部分泌物充分的吸出，以减少其淤积，防治其下行流入肺部。同时要做好有效地吸痰进而保持患者呼吸道通畅。只有从多方面、多途径的严格把关才能有效患者的环境卫生的控制与管理。做好预防为主，防止结合[5]。
2.4 手术营养支持护理管理 颅脑外伤或术后采用静脉输液补充热量，输液总量一般不宜超过1500ml，以防止脑水肿的发生或发展。以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。
2.4 术后并发症的预防与控制管理 术后应将患者的头部略抬高150-300，这样有利于静脉回流，有效防止脑部淤血的产生，进而防止脑水肿的发生。对于颅脑损伤患者一般都会存在不同程度的颅脑组织损伤，易出现中枢性高热现象，而持续高热会造成机体新陈代谢加快，脑缺氧加重，还可能引发呼吸道感染甚至肺炎。因此积极降温，使患者的体温有效控制在正常范围内非常重要，对此可以用50%乙醇擦浴或者冰敷，对于较严重的患者可以采取冬眠或注射激素等。
2.5 术后心理护理 由于患者对手术知识缺乏认识再加上疾病本身和用药均会引起焦虑、抑郁情绪，这种情绪很不利于患者的治疗。因此及时进行心理干预对患者的康复起着重要作用。同时，要积极寻求社会支持力度，做好家属及亲属的心理工作，要求他们多与患者加强交流，以增强患者治疗的信心，将患者的不良情绪降至最低。
2.6 康复护理 积极洞察患者康复护理时机，应及时从被动康复护理到主动康复锻炼的过程延续，使患者能早日恢复其自理能力，提高其生存质量。
3 结果
26例患者经手术治疗及精心护理后，痊愈33例，好转8例，经抢救治疗无效死亡5例。
4 讨论
重症颅脑损伤患者的围手术期管理中，在各环节上都不得掉以轻心，特别在在术前急救护理中，我们可以用如履薄冰来形容，急救护理中，我们护理人员不但要有过硬的救急基本知识，还得有较强的护理实践能力与管理能力。认真予以风险评估，并做好术前应急处置。充分理解患者与家属的心理，保持一颗慈善之心，加强与患者家属有效沟通，使他们能够理解我们各种诊疗过程与相关处理决定来配合我们的护理工作。术中，护理人员要积极配合医师的各种操作，做到有条不紊，安全有序，同时，对患者的各种生命体征的监测结果要及时向医师汇报，使得医师能在患者生命体征平稳中完成各种手术操作；术后护理重点要落实在生命体征的监测、并发症处理及康复护理上。只有做到环环相扣，尽心尽力才能有效的提高救治成功率，同时减少并发症发生率，降低死亡率和致残率。
参考文献：
[1]高小莉，周宇雯，王和.重症颅脑损伤患者的围手术期护理[J].护理实践与研究，2013，10（11）：79-80.
[2]董学霞.颅脑损伤患者开颅手术的围手术期护理效果分析[J].中外医疗.2013，32（17）：146-148.
[3]苏晓丽，胡炜，方雪红.重症颅脑损伤患者急救护理路径的应用研究[J].中国煤炭工业医学杂志.2015，12（07）：1206-1206.
[4]陶春芝.优质护理模式在重型颅脑创伤患者围术期的临床价值[J].中国继续医学教育.2016，8（05）：220-221.
[5]毛凤.预见性护理措施在重症颅脑损伤患者院内转运中的应用[J].中医药管理杂志.2016，24（04）：105-106.
论文作者:张婷,韩艳华,杨亚娟（通讯作者）
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/5
标签：患者论文; 颅脑论文; 损伤论文; 体征论文; 手术论文; 术后论文; 重症论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第4期论文;