（山西省阳泉市第一人民医院 山西 阳泉 045000）
【摘要】目的：探讨肺切除术后支气管胸膜瘘的预防。方法：回顾性分析阳泉市第一人民医院心胸外科50例肺切除术前、术中、术后情况，总结归纳我院预防肺切除术后支气管胸膜瘘的措施。结论：肺切除术后发生支气管胸膜瘘具有高致死率，需要胸外科医生严格评估、个体化残端处理、严密观察，继续探索更加有效、安全的方法。
【关键词】支气管胸膜瘘
【中图分类号】R655.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）15-0142-02
支气管结扎术首先是作为一种治疗肺结核空洞的手段在1951年由Lezius提出，随后被更多的应用于支气管残端的处理以预防在肺切除术中支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）的发生。笔者回顾性地分析了2012年1月至2015年12月间阳泉市第一人民医院心胸外科行肺叶或全肺切除术50例患者的临床资料和诊治经验，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
自2012年1月至2015年12月间阳泉市第一人民医院心胸外科行肺叶或全肺切除术50例，其中男性33例，女性17例，年龄39～79岁，平均年龄61.5岁。良性病变10例（肺脓肿3例、霉菌性肺炎1例、囊肿伴感染1例、支气管扩张伴感染1例、炎性假瘤3例、结核1例），肺癌40例（鳞癌18例、腺癌10例、细支气管肺泡癌1例、腺鳞癌4例、小细胞癌3例）。病理分期：IA期2例，IB期3例，IIA期7例，IIB期15例，IIIA期6例，IIIB期1例，IV期2例。见表1。
3.讨论
支气管胸膜瘘 （bronchopleural fistula，BPF） 是各级支气管与胸膜腔之间相互联通而形成的瘘道，是全肺、肺叶或肺段切除术后的较严重的并发症之一，其发生率在2%～4%，全肺切除术后更多见，为2%～16%。大量研究表明：不同支气管闭合方式与术后是否发生支气管胸膜瘘密切相关[1]，其危险因素还包括吸烟指数、病理分型、TNM分期及切除范围、残端情况等[2]，还有营养不良、低白蛋白血症、糖尿病、长期应用糖皮质激素、术前放化疗、全身感染（菌血症、败血症、脓毒血症）、机械通气等全身因素。支气管胸膜瘘多发生在术后1～2周，甚至可以从几天到数年[3]，其症状为随体位变化而出现刺激性的剧烈咳嗽，有大量洗肉水样稀痰，并有腥味，体位改变常影响症状的轻重。全身症状有持续高热，严重者可出现败血症表现，以及由于脓性分泌物大量灌入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭。查体可及持续大量漏气伴皮下气肿，听诊肺内有湿啰音。一旦发生BPF，死亡率可高达40%[4]，所以预防BPF的发生显得尤为重要。在我院行肺切除手术多为肺癌患者，现将我院预防BPF的经验总结如下：
3.1 术前
（1）详细检查和治疗可能存在的慢性疾病，纠正贫血、低蛋白血症；
（2）戒烟1周以上，进行吹气球、咳嗽等适当的肺功能锻炼，气道雾化吸入；
（3）放化疗两周后进行手术。
3.2 术中
（1）保证R0切除，近端残端必要时行冰冻病理检查；
（2）避免过度游离近端支气管，确保残端的血供，支气管残端以0.5～1cm为宜，以防止基底部分泌物潴留而导致感染及残端破裂；
（3）应用可靠的支气管残端闭合技术，常用的有间断缝合法、残端闭合器闭合法、结扎法。目前残端闭合器或切割缝合器因其钉合牢固、可靠，支气管残端对合满意，切缘整齐，迅速省力，组织反应轻，避免污染等优点得到了广泛应用。也有学者采用改良支气管残端闭合法，即联合使用机械缝合器与连续往返交叉缝合技术，效果明显。对术前放化疗及全肺切除等高危病例，也有用胸膜、带蒂肌瓣、纵隔脂肪垫或心包包埋。我们的经验是根据术中具体情况，选择个体化的支气管残端闭合技术，如单纯连续缝合或闭合器闭合、闭合器+薇乔线连续缝合、结扎+缝扎等；
（4）闭合后碘伏擦拭残端或碘伏水冲洗胸腔进行的充分消毒；
（5）残端闭合后，胸腔内注水加压膨肺，检查支气管残端有无漏气。
3.3 术后
（1）保证胸腔闭式引流管通畅，必要时术中上、下各留置一根引流管或术后根据具体情况加置引流管；
（2）早期拔除气管插管，减少术后机械通气的压力和时间；
（3）鼓励患者咳嗽排痰，防止肺感染、肺不张、残腔积液及感染，并给予足量有效抗生素、化痰药物及雾化吸入等，必要时行气管镜下吸痰；
（4）注意营养支持治疗、控制血糖、纠正贫血及低蛋白血症等；
（5）严密观察体温、胸腔引流、咳痰、肺部体征及复查胸片等情况，早发现，早处理。
由于纳入分析的手术病例数较少，成功的经验需要实践进一步的验证。总之，肺切除术后防止BPF的发生需要胸外科大夫术前严格评估、术中个体化支气管残端处理方式、术后严密观察病情，发现问题，及时处理。近年来，随着越来越多的肺切除手术采用电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS），甚至更加先进的达芬奇机器人手术，如何预防BPF的发生，需要胸外科大夫继续积极探索更加安全、有效、快捷的方法。
【参考文献】
[1]陈克能.普通胸外科围手术期治疗手册[M].北京:人民卫生出版社,2007:369-377.
[2] Mendel T,Jakubetz J,Steen M,et al.Post-obectomy bronchopleural fistula-a challenge for postoperative intensive care[J].Anasthesiol Intensivemed,2006,41（4）: 278-283.
[3]韩玉龙.肺切除术后支气管胸膜瘘的防治研究[J].中国实用医刊，2009，36（12）:34-35.
[4]黄杰,周新明,毛志福,等.经心包纵隔内关闭支气管残端治疗难治性支气管胸膜瘘[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21（1）:2-4.
论文作者:郭永强,柴辉,马迎光,吕占赟
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第15期
论文发表时间:2018/6/1
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