武警黑龙江省总队医院药剂科 黑龙江哈尔滨 150076
药品的使用直接关系患者的生命和健康。为保障患者用药安全，原卫生部和国家中医药管理局卫药政发（2011）11号《医疗机构药事管理规定》第28条规定[1]，为保证患者的用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，外不得退换。但在“以患者为中心”的医疗模式下，在实际工作中这条规定的可操作性较差。由于种种原因，对门急诊患者要求退药情况，医院为了避免医患矛盾，往往同意退药。大量的退药会增加药房人员的工作负担和管理难度，而退回药品的质量也会存在安全隐患，影响医疗安全。如何减少退药、避免患者的经济损失和提高用药安全是很多医院面临的难题。近两年我院在争创“三甲”医院期间，加强了退药管理力度，制定应对措施，取得了一定的效果。
1 资料与方法
1.1 资料来源 通过医院的计算机信息管理系统（“军字一号”系统）收集2013年、2014年本院门急诊处方和退药处方。
1.2方法
1.2.1退药率的计算 门急诊退药处方数／门诊总处方数×100%。
1.2.2退药原因分析 将退药原因按医生因素、患者因素及药物不良反应（ADR）进行归类统计。
1.3数据处理及统计软件 采用Excel软件进行数据汇总、分析。
2 结果
2.1退药率 2013年我院门急诊总处方数为185 176张，退药处方数为926张，退药率为0.50%。2014年门急诊总处方数为211 378张，退药处方数为465张，退药率为0.22%。结果见表1。可见2014年门急诊药房退药率较2013年明显下降。
可见，2014年与2013年退药原因构成比变化比较大，其中由医生原因造成的退药比例明显下降，药物不良反应退药构成比也明显下降。表明医院制定的退药管理措施对医生的约束是有效的。
3 讨 论
3.1 退药原因分析
3.1.1 医生因素：包括处方不合理（药物相互作用、禁忌证及处方书写错误）、大处方（处方费用过高）、重复用药。医师责任心不强，缺乏相关药学知识及经济利益驱使等是造成退药的原因。药物相互作用造成疗效降低，临床治疗效果不明显甚至产生严重的不良反应而使患者退药。个别医生给患者多开药、开贵药，引起患者不满，产生纠纷退药。此外还有药物剂型书写错误，如硝苯地平缓释片录入为硝苯地平片，同样会引起患者换药。
3.1.2患者方面的因素：包括患者住院、转院及死亡、治疗方案更改、医保问题、经济因素、患者依从性差。①近年来医患纠纷形势严峻，患者自我保护意识增强，特别关注药物有无副作用，对药品说明书上详细列举的药物不良反应，产生恐惧心理，从而拒绝服药。有的患者则自行剂量减半或者用药间隔时间延长，导致不能产生应有的药物疗效。有些患者无法理解疾病的治疗需要一个过程，在服用药物短期不见好转之后通过上网查询，怀疑医师的处方而拒绝服药。还有的患者在药房拿到药之后，再到药店去比对，发现跟药店的价格不一样，于是选择退药。这部分患者由于有经济因素，所以退药态度坚决。②患者在门急诊治疗时病情有可能发展或加重，医生会要求患者住院，并且针对新的症状和临床表现调整用药，患者住院或者选择去别的医院诊治都会要求退药。③医生没有掌握“省、市等医保、新农合”报销政策，对患者开具了无法报销的药品，患者自身感觉超出经济承受能力时，要求退药。
3.1.3 药物不良反应也是造成退药原因之一：主要表现为：①过敏反应：患者口服青霉素类和头孢菌素类等过敏，用药之后才发现自己对药过敏。②消化道反应：非甾体类药占多数，其次为抗菌药物。③其他不良反应：头痛、心悸等。此外中成药ADR不可忽视，特别是某些含有毒性成分的中成药；另一方面由于中成药是复方制剂，由l味或几味中药经过一定的工艺制造而成，成分较复杂，临床上对ADR的研究还不够成熟。
3.2应对措施 在当前医疗环境下，各医疗机构普遍存在退药现象[2-8]。但退药能引起诸多不良影响[9]，存在安全隐患，带来管理混乱。所以制定应对措施减少退药十分必要。
3.2.1 制定退药标准、退药流程：我院2014年根据《医疗机构药事管理规定》的相关要求，结合本院实际，重新修定退药标准，明确规定以下情况不予退药：①特殊药品如麻醉药品、精神类药品。②需冷藏、避光保存等特殊储存条件的药品。③已损坏完整包装的药品。④无法判断药品完整性的药品剂型。⑤就诊病历购药凭据不齐全。退药时就诊医师要在退药申请单上注明退药理由，到药房进行审核，对符合退药标准的药品，药师仔细验收。查看内外包装、生产厂家、批号、规格数量与药房调配药品是否一致，并记录退回药品信息。对于系ADR所致退药要认真填写药品ADR报告表。
3.2.2加大监督检查力度，由医院质控办牵头对由医师原因造成退药的处方拍照，挂到医院局域网，进行通报批评并对由于医师因素造成损失较大的个人进行经济处罚。2014年由医师原因造成的退药比例明显下降。加强医德医风教育，提升医务人员的专业水平、荮学知识；掌握药物相互作用、禁忌证，促进合理用药，用药严格按照安全、有效、合理、经济的原则，避免重复开药，避免开大处方；对药品的用法、用量、可能引起的不良反应等做必要说明。
3.2.3加强处方点评 特别针对本院退药发生较多的药品种类处方进行专项点评，找出退药发生的原因，制定出合理用药规范。发挥临床药师在处方点评中的技术支持作用。
3.2.4加强医患沟通 首先医师在接诊时，要认真询问患者病情特别是患者用药史及药物过敏史等情况，严格掌握用药指征。要告知患者相关用药风险，对于价格较贵的药物应告知患者，尊重患者的知情权。其次，药师在审核时发现用药不适宜要主动询问医师。本院要求由门急诊药房药师打电话与医师沟通，避免患者多次往返或转述不清，造成或激化矛盾。确认后再发药，以免事后退药。最后，药师要把好药品发放关，进行用药交待与指导；开设门诊药物咨询窗口，对患者提出的问题进行实事求是的解答。通过对患者的用药指导，可提高患者用药依从性，有效减少退药的发生。
我院自实施退药措施以来，退药率呈现持续下降趋势。合法合规制定符合本院实际的退药管理措施是符合“以患者为中心”的医疗模式的，可做到即维护患者利益又确保用药安全。
参考文献：
[1]卫生部，国家中医药管理局．医疗机构药事管理规定[S].卫医政发[2011]11号.2011-01-30．
[2]帅瑗，张晓乐，李美英．北京15家医疗机构退药问题调查与分析[J]．临床药物治疗杂志，2007，5（5）：48-50.
[3]黄毅，李东，我院门诊药房退药原因的帕累托图分析[J]．中国药房，2011，22（25）：2391.
[4]崔晓荣，石春生，官淑艳．我院门诊药房退药原因分析与建议[J]．中国药房，2011，22（25）：2393．
[5]沈兰瑛，张黎明．2010年我院门诊退药情况分析[J]．中国药事，2012，26（3）：294.
[6]应佩蓓，王磊．门诊中药房退药原因的统计学分析[J]．中医药临床杂志，2012，24（4）：365．
[7]黄雄伟，高静华，陈颖，等，患者退药之隐患及其预防[J]．中国临床药学杂志，2012，21（6）：388.
[8]孟培珍，门诊药房退药原因分析及对策[J]．中国基层医药，2013，20（17）：2700-2701.
论文作者:宋广群,李艳春,李,楠
论文发表刊物:《健康世界》2015年12期
论文发表时间:2016/5/24
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