曹珺 母心灵 刘纪恩 勾瑞恩
（河南省郑州市第一人民医院脊柱科 河南郑州 450000）
【摘要】目的：探讨Wiltse入路经伤椎椎弓根植骨并置钉治疗胸腰椎压缩性骨折的方法。方法：利用手术全麻，俯卧位，腹部悬空，利用体位及手法伤椎初步复位。结果：骨折复位良好，无神经刺激或损伤发生。手术切口愈合良好。结论：Wiltse椎旁肌间隙入路结合伤椎植骨并置钉，减少了手术对椎旁肌的损伤，保护了多裂肌神经支配，降低了术后慢性腰背部疼痛的发生率，提高了临床疗效和患者术后生活质量。
【关键词】Wiltse；胸腰椎骨折；伤椎植骨并置钉
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）02-0072-02
随着传统后正中入路对椎旁肌的损伤与术后慢性腰痛的相关性研究的深入及微创理念的发展，Wiltse等提出的经多裂肌和最长肌肌间隙入路逐步更多的应用于临床[1]。我科自2010年1月～2014年2月，采用Wiltse椎旁肌间隙入路结合伤椎植骨并置钉治疗胸腰椎压缩性骨折25例，临床效果满意，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组患者25例,男15例，女10例，年龄19～54岁，平均38.6岁。受伤时间2h～4d。致伤原因：坠落伤13 例，交通伤8 例，压砸伤4 例。25例均为单椎体骨折，分布节段：T10 3例、T11 4例、T12 5例、L1 6例、L2 4例、L3 2例、L4 1例。美国脊柱损伤协会（ASIA）神经功能分级均为E级。术前经X线片、CT、MRI检查确诊为胸腰椎新鲜压缩性骨折，椎管无或有骨折块突出，但椎管不狭窄，硬膜无明显受压。
1.2 手术方法
全麻，俯卧位，腹部悬空，利用体位及手法伤椎初步复位。C臂X线透视定位，以伤椎为中心做后正中切口，切开皮肤及皮下组织，分离显露腰背筋膜，于棘突两侧旁开约2cm，做筋膜纵行切口，确定多裂肌与最长肌间隙后，钝性分离至关节突关节及横突，显露椎弓根置钉入点，伤椎上下相邻椎体各置入2枚椎弓根螺钉，连接棒撑开复位；然后解除一侧连接棒，伤椎螺钉拧入椎体前方约2/3后再拧出，利用该钉道植入1～2g骨诱导活性材料，然后再重新拧入螺钉，安装连接棒；另一侧同法操作完成后，于上下正常椎体和伤椎之间再次撑开复位，C臂X 线透视见骨折复位满意，脊柱序列恢复良好，螺钉长短、方位合适后，拧紧顶丝完成内固定。冲洗伤口，彻底止血，切口两侧置管引流，逐层缝合关闭手术切口。
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1.3 术后处理
预防性应用抗菌素48h，视引流情况，2～3d 拔除引流管，然后进行直腿抬高康复锻炼，7d摄X 线片；术后卧床2～4周，胸腰支具保护渐下床行走，并渐适度加强腰背肌功能锻炼。
1.4 观察指标
观察手术时间及术中出血量。参照视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)评估胸腰背部疼痛。测量术前及术后1周、3～4个月回访时、13～18个月回访时或来我科移除内固定装置前总共4次X线片正位片的伤椎宽度、侧位像的前缘高度、后凸角，及以上4个时间段的腰背部疼痛VAS评分。
1.5 统计学处理
应用SPSS 17.0统计软件包进行分析。数据处理采用均数±标准差（x-±s）。对术前与术后1周、3～4个月、13～18个月X线片的伤椎前缘高度、宽度、后凸角及腰背部VAS疼痛评分进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
手术时间105～166min，平均130.00±20.18ml。术中出血80～145ml，平均110.87±19.58ml。骨折复位良好，无神经刺激或损伤发生。手术切口愈合良好。术后1周X线片显示伤椎的椎体前缘高度、宽度、后凸角及腰背部VAS疼痛评分较术前显著改善，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。25例皆获得随访，随访时间13～18个月，平均15.4个月。术后1周、3～4个月、13～18个月X线片显示伤椎体前缘高度、宽度、后凸角无明显丢失，腰背部VAS疼痛评分差异无统计学意义。无内固定松动、断裂病例。
3.讨论
3.1 关于Wiltse入路
传统后正中入路需广泛剥离椎旁肌来显露椎弓根螺钉入点，手术创伤较大、术中出血多，尤其新鲜骨折，术后椎旁肌通过疤痕与椎板愈合，破坏了正常生理特征[3]。研究发现，慢性腰痛患者与多裂肌萎缩，并伴纤维化和脂肪沉积相关[4]。而传统手术入路损害了多裂肌血供及支配神经，导致术后多裂肌萎缩，并伴纤维化和脂肪沉积，因此会增加术后慢性腰痛发生率。Wiltse[3]等利用多裂肌和最长肌之间的间隙显露小关节及横突，从而最大限度减少软组织损伤。
3.2 关于伤椎置钉
传统的后路短节段跨伤椎固定依靠完整的前后纵韧带和纤维环的间接牵拉作用复位，复位过程中撑力传导至椎间盘、韧带及小关节后衰减，复位伤椎的效果受一定影响，而且其内固定失败率可达40%～45%。为进一步增加复位效果，减少内固定松脱。此外，由于椎弓根与上终板位置靠近，也有利于对椎体上终板的撬拔复位。通过增加伤椎椎弓根螺钉，有效地分散内固定的应力集中，降低传统的4螺钉内固定的平行四边形效应，矫正脊柱后凸畸形，改善螺钉的应力分布，提高其抗应力的能力，减少术后矫正丢失，使固定节段更稳定。经伤椎置钉影像学资料应符合：（1）至少伤椎有一侧椎弓根是完整的；（2）椎体不能完全粉碎性骨折，至少有大骨块存在。
关于伤椎置钉的长度，一种是采用短螺钉，认为达椎体后1/3长度的螺钉可提供足够的把持力，既能达到复位固定和矫正畸形的目的，又能避免影响伤椎内骨折块的复位。另一种是选择与上下正常椎体长度一致的螺钉，认为长螺钉可直接撬动骨折块使其复位，还可提供更高的固定强度。笔者体会伤椎椎弓根置钉在复位过程中不仅起推顶作用，还有撬动及固定作用，因此伤椎置钉长度可与上下正常椎体螺钉保持一致或稍短。
3.3 关于经伤椎椎弓根植骨
椎弓根钉系统虽恢复椎体外观形态高度，但椎体内骨小梁不能完整修复，椎体内遗留一定空隙，该空隙由纤维性组织填充，不能恢复椎体结构的完整性，不具备正常的负重能力。如果长期负重，易导致椎体高度的丢失，应力集中在内固定上，内植物易疲劳而松动或断裂。同时，一段脊柱被固定后，其相邻节段会出现应力集中，运动幅度也代偿性增加，会出现不稳定倾向。而这种多余的应力会导致上下节段椎间盘的加速退变。因此，有学者提出在坚强、稳定的前提下适当降低固定节段的刚度，增加伤椎的载荷分享，以减缓相邻节段的退变[2]。本组病例一般选择压缩严重一侧植骨，如两侧骨折压缩都明显，经双侧椎弓根植骨。
总之，Wiltse椎旁肌间隙入路结合伤椎植骨并置钉，减少了手术对椎旁肌的损伤，保护了多裂肌神经支配，降低了术后慢性腰背部疼痛的发生率，提高了临床疗效和患者术后生活质量；其固定方式既具短节段固定特点，又兼有长节段固定优点，结合椎弓根植骨，可以更好的减少传统手术术后矫正丢失等不足，是治疗胸腰椎压缩骨折安全有效方法之一。
【参考文献】
[1]王想福,王兴盛.Wiltse入路经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨伤,2013,07:587-590.
[2]任守松,魏见伟,杨希重,陈占文,乔真理.经伤椎椎弓根植骨联合伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国当代医药,2012,28:44-45+47.
[3]张建,刘建,秦入结,顾光学.经伤椎椎弓根植骨并置钉固定治疗胸腰段骨折疗效分析[J].中国现代医药杂志,2011,08:48-50.
[4]袁强，田伟，张贵林等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26(4)：217-222.
论文作者:曹珺,母心灵,刘纪恩,勾瑞恩
论文发表刊物:《心理医生》2016年2期
论文发表时间:2016/7/27
标签：螺钉论文; 术后论文; 腰椎论文; 椎体论文; 手术论文; 应力论文; 个月论文; 《心理医生》2016年2期论文;