鸡西鸡矿医院药剂科 黑龙江鸡西 158100
摘要：报告我院1例阿托伐他汀钙致横纹肌溶解的案例，提示临床应用阿托伐他汀钙的过程中对其发生的不良反应横纹肌溶解予以高度重视。
关键词：阿托伐他汀钙片：不良反应；横纹肌溶解
1.病史摘要
女患，59岁，患者1个月前无明显诱因头晕，近日加重入院，2年前患脑供血不足，头晕发作、高脂血症5月余，服用阿托伐他汀钙片20mg2月余，每日一次。查体：神志清晰，语明，Bp 140/80mmHg，体温36.3，脉搏80次/分，呼吸16次/分，一般状况尚可，发育正常，营养中等，意识清晰，应答正确，步入病室，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无皮疹、黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常。神经系统：四肢肌力5级及肌张力正常，腱反射（++），无病理反射。双巴彬斯基征阴性，无偏身刺痛觉减退，颈软，查血液分析，尿液分析，生化部分，头CT，头CT无著征。诊断为“椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作”。入院给予注射用环磷腺苷葡胺、依达拉奉注射液、注射用脑蛋白水解物、舒血宁注射液改善脑血液循环，心脑血管保护治疗。
嘱患者通过低脂饮食，加强运动控制血脂异常。暂时停用阿托伐他汀钙片，并请心内科会诊。心内科会诊意见：复查心肌酶及心电、心脏彩超。
3日后检查结果回报：电刺激重复低频高频正常。神经传导：双下肢神经传导速度正常。肌电图：上下肢远端肌肉肌电图正常。心电彩超回报：三尖瓣反流少量，左室舒张功能降低。复查心肌酶：心肌酶：谷草转氨酶23.00 U/L，乳酸脱氢酶 472.00U/L，肌酸激酶 669.00U/L，肌酸激酶同工酶16.00U/L，肌酸激酶同工酶/肌酸激酶 2.05%。急检心肌钙蛋白I：心肌钙蛋白I 0.000ng/ml。
2.讨论
目前多项研究已证实，他汀类药物除具有显著的降低高胆固醇血症外，对心脑血管内皮细胞具有独特的保护作用，主要包括改善内皮细胞功能、抗血小板聚集、对抗或减轻炎症、稳定甚至缩小动脉粥样硬化斑块、减轻血栓形成反应和增加内皮细胞数量[1]。积极调血脂治疗可缓解动脉粥样硬化的进展，减少心脑血管事件的发生[2]。
阿托伐他汀钙属于（HMG-CoA）还原酶抑制剂。阿托伐他汀是HMG-CoA 还原酶的选择性、竞争性抑制剂，从而减少内源性胆固醇合成，降低血浆中胆固醇和血清脂蛋白浓度。除具有良好的降血脂作用，还具有防止血栓形成抑制血小板聚集、抗氧化、减少内皮素生成、减少组织因子表达、稳定斑块和防止斑块脱落抗血栓等多方面抗动脉粥样硬化的作用。因此，临床应用越来越广泛。
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阿托伐他汀钙的不良反应有：消化不良，腹痛，便秘，或者腹胀，少见的不良反应阳痿、失眠，罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解；血液系统的血小板减少，以及瘙痒、皮疹等过敏反应。
横纹肌溶解症（RML）是一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应等多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤、细胞完整性改变、细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等）漏出释放入血产生的临床综合症，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。临床表现为肌肉的疼痛、压痛、肿胀、无力、尿色异常（黑、红、或者可乐色）。其主要特征有肌球蛋白尿症、是指尿中出现大量的肌肉蛋白和肌球蛋白。横纹肌溶解症是他汀类药物的毒副作用之一，可能于下列因素相关：他汀类药物结构中都有羟甲戊二酸的活性结构，甲醛戊酸以及HMG-COA还原酶是体内胆固醇合成的限速酶，甲醛戊酸与HMG-COA还原酶竞争HMG-COA还原酶影响胆固醇的合成，通过抑制胆固醇的合成可使羟甲戊二酸盐缺乏，导致需要用羟甲戊二酸盐合成的辅酶 Q10缺乏，就会引起线粒体功能紊乱，抑制能量产生、细胞能量耗竭，最终引起横纹肌溶解。
本例患者是在服用他汀类药物2月余渐出现横纹肌溶解症，主要症状为肌无力、走路双侧下肢无力酸痛略有萎缩，但并无各肌群疼痛及压痛；化验结果表明CK升高，超10倍以上，肌钙蛋白I阴性，同时应用的其他药物均无横纹肌溶解的不良反应。停用阿托伐给予胞磷胆碱钠片和补充辅酶Q10肌无力症状缓解，CK逐渐下降至正常，证明患者的横纹肌溶解表现症状为服用阿托伐他汀钙片所致的不良反应。
3.结论
近年来，阿托伐他汀为他汀类药物主要用于降低总胆固醇和低密度脂蛋白，还有调节血管内皮扩张血管的作用，能有效减少心脑血管事件的发生，在临床应用的过程中还被证实具有改善细胞内膜功能、稳定脂质斑块等降脂以外的功能，因此已被广泛用于心脑血管，冠心病预防。
阿托伐他汀钙在我院的广泛与长期应用，引起该药的不良反应也表现出来。一般来说，他汀类药物肌毒性的发生率约为0.1%～0.2%，且与剂量相关，临床表现为肌痛、关节痛、肌无力，严重者罕见引起横纹肌溶解。肌痛是指全身多发肌肉酸痛症，无肌酸激酶（CK）升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状伴CK 升高，常超过正常上限10 倍以上。若出现横纹肌酸痛后继续用药，则可进展为肌溶解。肌溶解是指有肌肉症状伴CK 明显升高（高于正常上限10 倍以上）和肌酐升高（黑、红、或者可乐色尿），是他汀类药物治疗的最严重的罕见并发症。
分析本案例，患者从发现横纹肌溶解到最后治疗好转整个过程中均未见肌痛，临床上极易忽视。故不能把肌痛作为横纹肌溶解症的惟一首发症状。
单用他汀类药物时肌病发生率一般均低于0.2%，但他汀类药物与伊曲康唑、克拉霉素、贝特类、烟酸类、环孢霉素、抗真菌药、阿奇霉素类抗生素、钙离子拮抗剂等药物联用时横纹肌溶解症发生率明显升高。有研究报道显示，他汀类与可卡因、安非他命。联用，对横纹肌有间接损害作用，与烟酸联用时可达2%。故应尽量避免应用阿托伐他汀钙片的同时与上述药物合用，以减少肌毒性的发生。
应注意阿托伐他汀钙片应用过程中的药物监测。定期检查肝功，若发生血氨基转移酶增高超过正常值3倍，需停药。在服用阿托伐他汀钙片过程中应询问患者有无肌痛、乏力、发烧一旦出现上述症状立刻急检血肌酸磷酸激酶升高超过正常值5倍需停药。
参考文献：
[1]Rosenson R S biological basis for statin therapy in stroke prevention[J].Curr Opin Neurol，2000，13：57-62?
[2]张敏，陆国平.血脂异常与代谢综合征[J].中华心血管病杂志，2003，31（12）：958-960.
[3]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].四川：四川科学技术出版社，2007：1029.
作者简介：张玉华，女，副主任药师。研究方向：医院药学
邹杨颖，女，药师。研究方向；医院药学
刘 红，女，药师。研究方向，医院药学，
论文作者:张玉华,邹杨颖,刘红
论文发表刊物:《健康世界》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/20
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