菏泽市第三人民医院 山东菏泽 274000
随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠的分娩方式已成为产科临床上的突出问题。本文从2009年2月-2013年2月，我院对187例剖宫产后再次妊娠阴道试产的预后进行探讨，现分析如下：
1 资料与方法
一、临床资料：
首次剖宫产后再次妊娠276例，从中选择187例做阴道试产，占67.8%。其试产条件：1.首次剖宫产为子宫下段横切口无感染史。2.无明显头盆不称。3.首次手术指征为臀位、前置胎盘、胎儿宫内窘迫。4.妊娠在36周以上。5.单胎头位。未试产者89例，占32.2%，其中双胎16例，骨盆狭窄27例，产前子痫10例，首次剖宫产感染7例。首次手术距本次阴道试产的时间：一年半至2年半102例，试产成功71例，占69.6%。2年半至3年半以上者85例，试产成功73例，占85.9%。对轻度头盆不称者仍进行试产。在试产中对宫缩乏力、产程进展缓慢给予催产素静脉滴注引产，在分娩时用低位产钳及胎头吸引器助产。
二、试产失败转为手术的条件：1.有子宫先兆破裂征兆的。2.胎儿宫内窘迫。3.宫缩乏力经催产素引产失败者。
2 结果
一、试产结果
阴道试产187例，分娩成功153例，占81.8%，阴道分娩中应用低位产钳27例（18.1%），胎头吸引术37例（24.8%），对宫缩乏力产程进展缓慢44例（23.5%），应用催产素静脉引产，阴道分娩23例（52.2%），其中包括轻度头盆不称6例，引产失败21例（11.2%），胎儿宫内窘迫13例（18.2%），均行再次剖宫产术。6例在引产中出现异常腹痛，疑为子宫破裂。术中证实5例为子宫下段疤痕破裂，行子宫及输卵管结扎术。前次手术适应证与阴道试产分娩的成功率有直接关系，见附表。
二、再次妊娠阴道试产的分析
1、损伤：催产素引产致5例子宫破裂，占2.7%，均系原疤痕裂开，2例形成阔韧带血肿，阴道分娩153例中，12例会阴II度裂伤，8例会阴侧切沿切口阴道壁裂伤至穹窿，6例宫颈裂伤。
2、产后病率：阴道分娩除135例体温正常外，18例平均体温超过38.5摄氏度（11.8%），其中12例合并上呼吸道感染，除2例会阴伤口感染外，4例发热原因不明。重复剖宫产组8例平均体温超过39摄氏度，3例宫腔轻度感染，2例腹部切口急性炎症，3例泌尿系感染，其余体温正常。
3、出血量：阴道分娩153例，除产钳及胎头吸引术会阴切开出血稍多外，其余平均出血量约150ml，在胎儿娩出后常规iv50%GS+催产素20U使子宫收缩，减少出血，重复剖宫产手术除粘连、出血较多外，其余平均出血量约600ml。
4、新生儿评分：阴道分娩153新生儿，出生1分钟阿氏评分7分者19例，7-4分者8例，126例评分正常，重复剖宫产组34例新生儿中8例评分为7分，7-4分者3例，1例4分以下，其余评分正常。无1例死亡。
3 讨论
一、试产条件：本文对剖宫产后再次妊娠276例中，根据试产条件选择187例做阴道试产，阴道分娩153例，其中成功率81.8%，符合文献报道【1】
（一）前次剖宫产为子宫下段横切口，该术式切口位于子宫下段肌层较薄，术中易于分离，出血少，缝合方便，而対合良好，感染机会少，愈合能力强，即使再次妊娠阴道分娩子宫破裂率远远低于其他术式，所以阴道试产安全性高。
（二）轻度头盆不称：在阴道试产中明显的头盆不称为试产禁忌症，绝对不应冒险尝试，但轻度头盆不称，经过适应处理可以阴道分娩，应在产前做好认真的检查，测量子宫底高度，儿头衔接情况、胎头大小、胎头位置，确定无明显异常情况后，在严密的监护下可做阴道试产。本文6例轻度头盆不称，经催产素静脉滴注引产，全部阴道分娩。
（三）阴道试产与前次手术适应症的关系：从附表可看出，因臀位剖宫产者，其成功率为97.4%，滞产剖宫产为43.2%，因臀位产易并发脐带脱垂，从阴道分娩时后出胎头娩出的困难又难以估计，所以在首次剖宫产中所占比例较大，有的被列入第一位或第二位指征，故试产时成功率高。近年来文献报道，重复剖宫产高达95-99%[2]。1996年，Garagin提出了“一次剖宫产，次次剖宫产的观点”。虽然医学科学已飞速发展，但至今仍有一些产科医生在临床上遵循这一格言。自1996年WHO等国际组织倡议在全球掀起了孕母分娩行动，其中要求剖宫产后阴道分娩率>=60%[3]。而我国做的远远不够，剖宫产史后阴道分娩率仍很低。
二、试产中应注意的几个问题：
（一）催产素静脉引产：凡适于阴道试产的孕妇，均可应用催产素引产，但应排除明显头盆不称和其他梗阻因素。宫缩乏力44例，经催产素静脉引产，阴道分娩23例（52.2%）与Paul报道相近似，5例在引产中疤痕裂开，破裂率2.7%，低于Restor等报道[4]（3.2%）。术中证实5例均系原切口裂开，据分析可能与下列因素有关：1、在原疤痕发现组织坚韧薄弱，局部粘连致密，下段扩张受阻；2、子宫下段静脉血管怒张，血液回流不畅，造成局部水肿；3、前次手术时缝合子宫肌层对対合包埋不良，原切口呈索条状隆起。在应用催产素过程中，应严密观察宫缩强弱、产程进展和胎心变化，随着宫缩加强，如下腹部压痛逐渐明显，应终止引产，做阴道检查，查明子宫下段完整情况，采取果断措施。
（二）产钳及胎头吸引助产：产钳和胎头吸引术都是临床上常用的助产方法，也是阴道助产的重要手段，阴道分娩时应用低位产钳27例（18.1%），胎头吸引术37例（24.8%），器械助产总应用率41.8%，低位产钳及胎头吸引，掌握胎头于坐骨棘水平下2cm，但产钳对母体软组织损伤较大。胎吸术容易掌握，操作方便，效果满意，对母体损伤小，助产的目的在选择最佳的条件下尽快结束第二产程，增加子宫下段疤痕的安全性。
（三）切口与缝合：1、关于切口高低问题：有些报道指出，子宫峡部组织和子宫体部组织相似，以肌肉组织为主，愈合能力较好，而子宫颈部以纤维组织为主，肌细胞占10%，如果切口过低，选在宫颈处，愈合能力较差，局部血运受限，易于感染坏死，甚至切口开裂致术后大出血。厚疤痕裂开的5例中，有3例切口过低在宫颈处，所以切口最好选在峡部沿纤维走向切开。这样可减少很多并发症。2、缝合问题：近年来不仅剖宫产的术式问题引国内外学者的关注，而对子宫切口的缝合方法也受到普遍重视。Poidevin通过动物实验证实切口愈合不良与缝合方法有关，特别指出，如把肌层连同蜕膜一起缝合，则切口愈合最差。5例疤痕裂开，有4例是子宫肌与蜕膜全层连续缝合，在第二层包埋缝合时，包埋不够严谨，使疤痕呈索条状隆起，为愈合不佳的现象。当切缘或切口两侧端撕裂出血时，反复缝合同样会影响切口的愈合。
三、试产中并发症的预防：1、试产应严格选择病人，详细询问前次手术的原因、手术方式、手术后有无出血感染史。2、前次手术与再次妊娠的时间，从产科角度来看，剖宫产后相对最佳的再次妊娠及分娩时间，应在术后2-3年，本文术后再孕时间1年半至2年半，阴道分娩成功率69.6%，2.5-3年以上者成功率85.9%，符合文献报道，其成功率前者明显低于后者，术后较早妊娠的妇女，在试产中加强管理，防止子宫破裂。3、妊娠合并症及阴道试产，剖宫产后再次妊娠合并妊高症、贫血、心脏病、肝肾等疾病时，根据病情的并发展和治疗情况，术后妊娠时间阴道分娩的适应证、综合分析、权衡利弊，应谨慎掌握阴道试产。
参考文献：
[1]龙玲玲.首次剖宫产后再次足月妊娠分娩方式分析 中国实用医药，2010，5：130-131
[2]王爱香.剖宫产术后再次妊娠经阴分娩164例分析 中国乡村医药杂志，2004，11：22-23
[3]蔡瑾，陆志洁.剖宫产后再次足月妊娠122例分娩方式分析 中国妇产科临床杂志，2012，13：296-297
[4]王爱华.剖宫产术与阴道助产术在足月妊娠临产胎儿窘迫中的应用 中国医师进修杂志，2011，34：12-13.
论文作者:王素华
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期
论文发表时间:2016/10/31
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