王友英王晓荣(通讯作者)李容汤春梅王一宇
（重庆市潼南县人民医院402660）
【摘要】综述了解神经外科住院患者发生医院感染的危险因素，即：基础疾病重、颅脑手术、气管切开术、留置尿管、头部引流管等是神经外科患者发生医院感染的主要危险因素。在感染种类中，呼吸系统感染﹥50%，其次为术后感染，再次为尿路感染和血流感染。医院感染病原菌以格兰阴性菌为主，对抗菌药物的耐药性差异较大。尽量缩短住院天数和手术时间，严格执行无菌操作，严格掌握术后放置引流管的指征，加强手术患者的管理，合理使用抗菌药物等措施可降低患者医院感染几率，提高治愈率。
【关键词】神经外科；医院感染；预防
【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0015-03
NeurosurgeryPatientswithHospitalInfectionRiskFactorsandPreventionofNewProgress
WangYouying,WangXiaorong(correspondingauthor),LiRong,TangChunmei,WangYiyu.TongnanCountyPeople’sHospital,Tongnan,Chongqing402660,China
【Abstract】Thisisareviewarticleaboutriskfactorsfornosocomialinfectionofneurosurgerypatientsinhospitals.Themajorriskfactorsarebasicdiseaseheavy,craniotomy,?tracheotomy,headdrainagetube,etc.Amongthesetypesofinfection,therespiratorysysteminfectionrateisupto50%,thepostoperative?infectioncomestothesecondplace,thenranktheurinarytractinfectionandbloodstreaminfection.The?pathogenicbacteriaofnosocomialinfectionaremainlygram-negative?bacteria,whosedrugresistancetoantibioticsmakebigdifferences.Inordertoreducehospitalinfectionrateandrisethecurerate,thehospitalizationdaysandoperationtimeshouldbeshortenedwithstrict?sterilization.Moreover,strengthenthemanagementofsurgicalpatientsandmastertheindicationsofpostoperativedrainagetubeplacement,andrationallyuseantimicrobialagents.
【Keywords】Neurosurgery;Nosocomialinfection;Infectionprevention
医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已存在或者入院时已处于潜伏期的感染[1]。神经外科主要的诊疗范围是脑出血、颅脑肿瘤、颅脑外伤等患者，这些患者多数病情危重，具有手术时间长、手术难度大等特点，易导致医院感染，现将近年神经外科医院感染危险因素及预防进展综述如下：
1.危险因素及细菌培养分析
1.1危险因素
1.1.1由于疾病本身以及神经外科患者手术的特殊性，神经外科患者在住院期间更易感染。例如，神经外科术后患者卧床时间长、术后吞咽及咳嗽反射功能障碍、排痰困难、胃内容物反流误吸、需要使用质子泵抑制剂、人工气道比例较高等问题；同时还伴有大手术、创伤后或术后急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征等。这些均为医院感染发生的高危因素[2]。在感染种类中，呼吸系统感染﹥50%，其次为术后感染，再次为尿路感染和血流感染。
1.1.2颅脑手术神经外科手术后医院感染相关危险因素主要有年龄、手术时间、手术类型、伤口清洁度、术前外周白细胞数、气管切开、颅内置管、植入物、预防应用抗菌药物和住院时间是主要独立危险因素[3]。王军华等认为，手术持续时间、手术部位、脑脊液漏和受伤方式是颅脑手术患者发生颅内感染的危险因素[4]。而颅内肿瘤患者手术后医院感染的危险因素有：年龄大、术前住院时间长、手术次数多、手术持续时间长、合并基础疾病、侵入性操作等[5]。
颅内感染颅脑术后患者出现脑脊液漏其发生颅内感染概率上升，这主要是由于脑脊液漏让脑组织和外界相通，细菌的侵入更为容易，特别是对高血压脑出血的患者会破入脑室，影响了脑脊液的循环，而血性的脑脊液会对脑血管产生刺激，手术等侵入性操作均会让颅内压升高，使脑脊液漏发生，均增加了颅内感染的概率。脑室外引流同样是引发颅内感染的高危因素[6]。
微创手术微创钻颅手术在脑出血患者的手术治疗中虽表现出创伤小、操作快捷等优势，但由于手术本质仍为侵入性操作，术中留置引流管可能会引起颅内重复感染或成为继发感染的根源，行脑室外引流并发颅内感染的风险是未行脑室引流患者的9.4倍[7]。
介入治疗脑血管病患者经介入治疗后发生医院感染的危险因素主要有年龄大、住院时间长、合并有其他疾病、住院时间应用呼吸机、留置尿管、进行手术以及未合理应用抗菌药物进行预防[8]。
1.1.3颅脑损伤会造成神经系统受到创伤，同时呼吸中枢的损伤，呼吸系统功能也会同时受到影响，呼吸的低位中枢或者支配呼吸机的脊髓受到破坏，增加肺部感染发生的危险。重度颅脑外伤合并肺部感染已成为神经外科病房出现医院感染的重要情形，调查结果表明，气管切开、持续昏迷时间过长、误吸等因素与重度颅脑外伤继发肺部感染有较大关系。糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、贫血、尿毒症等慢性基础性疾病也是重要的易发因素[9]。
1.1.4气管切开气管切开术后的肺部感染是重型颅脑损伤患者死亡的重要原因之一。进行气管切开，口鼻过滤的物理屏障功能无法作用，病原菌可直接经气管切口入肺；昏迷病人其咳嗽和吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物无法排除，使病原菌滋生。如果吸痰等护理操作不当使气道黏膜受刺激，破坏黏膜屏障功能，同时也可使口鼻处细菌带入肺中；大部分重型颅脑损伤患者处于高代谢状态、负氮平衡、机体免疫力低下更易感染[10]。
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1.2细菌培养及药敏
张娜等[11]研究认为，重型颅脑外伤患者中，发生肺部感染率为32.22%，检出的病原菌中，格兰阴性菌占72.48%，格兰阳性菌占24.77%，真菌占2.75%。年龄﹥60岁、GCS评分、有基础疾病、气管切开、抗菌药物及激素应用、休克是此类患者发生肺部感染的高危险因素[11]。鲍氏不动杆菌（ABA）主要引起医院感染尤其是重症监护病房感染，杨超等对神经外科重症监护病房的鲍氏不动杆菌感染与耐药性进行了分析，得出结论：ABA对抗菌药物表现为多药耐药性；敏感率最高的抗菌药物是阿米卡星，为75.68%,其次为亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、美罗培南，分别为56.76%、45.95%、37.84%、32.43%，而耐药率最高的是头孢替坦，为97.30%，其次为氨曲南、头孢噻肟、庆大霉素、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，分别为91.98%、89.19%、86.49%、83.78%，此研究为临床预防医院感染以及合理应用抗菌药物提供了依据[12]。
颅内感染革兰阴性菌占62.86%，格兰阳性菌占37.14%。分布最多的病原菌分别为鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等，这说明颅内感染主要以格兰阴性菌多见[13]。
2.预防措施
2.1神经外科医院感染部位主要是肺部感染和颅内感染，是预防控制重点。神经外科手术后医院感染率较高，应尽量缩短住院天数和手术时间，加强急诊手术和无菌物品管理，严格执行无菌操作，合理使用抗菌药物，加强手术患者的全程管理。
2.2重度颅脑外伤并发肺部感染患者应至少每周进行痰培养菌种鉴定及其药敏性，同时应在发生肺部感染后的第二周根据体温、痰液、血象、肺部X射线摄片等，用以指导抗菌药物的临床合理使用，必要时调整抗菌药物品种和剂量，应避免经验用药。
2.3重症颅脑损伤合并肺部感染加深对脑损害，因此必须进行正确、及时、快速、有效地处理，采取有效干预方式，控制和改善呼吸功能，为颅脑损伤的恢复提供有利条件。早期物理治疗能够促进呼吸功能和神经功能的恢复，遵循“气道湿化-胸壁叩击-排痰”的原则，就能改善肺内循环，减轻肺部淤血水肿，达到有效降低肺部感染的概率[14]。
2.4颅脑手术患者应加强以下各项预防治疗措施
积极改善颅脑损伤患者的免疫防御能力；术中严格遵守无菌操作原则，谨慎选择手术部位；严格掌握术后放置引流管的指征，掌握正确的放置方法；进行手术应防止脑脊液漏发生，正确处理污染区域，提高无菌操作观念，尽可能缩短手术的时间，加强引流管的护理，减少脑室外引流管放置。对于有脑脊液漏的患者应保证绝对卧床，避免活动，采取头高脚底位，有助于愈合，重视切口的换药。保证无菌操作，及时更换；对于有鼻漏、耳漏的患者应保证腔道的清洁畅通，可使用干净的棉签擦洗，防止堵塞。采取以上措施，可降低颅内感染的发生，改善患者的预后。
2.5根据脑血管病患者介入治疗后医院感染发生的危险因素，应采取如下预防控制措施
（1）年龄大的患者体质较弱，属易感人群，因此对于年龄较大的患者，应加强对患者生命体征的监测，发现感染及时治疗。（2）住院时间长的患者，感染几率升高，应尽量缩短住院时间。（3）合并有肿瘤、高血压、糖尿病的患者，身体情况较差，极易发生医院感染，在治疗时要着重预防感染的发生。（4）应用呼吸机患者易引起感染，为预防感染的发生，尽量避免患者使用呼吸机。（5）留置尿管的患者易造成泌尿生殖系感染，应加强对留置尿管的维护及消毒，避免感染发生。（6）预防性应用抗菌药物的患者感染率低于未应用抗菌药物的患者，因此可以给患者预防性应用抗菌药物。（7）加强对病房的消毒工作，加强无菌观念。
2.6神经外科患者医院感染病原菌以格兰阴性菌为主，对抗菌药物的耐药性差异较大，且出现多要耐药菌株，临床应加强病原菌分离鉴定及药敏试验，合理使用抗菌药物及规范医疗行为，减少耐药菌株的产生，对预防和降低神经外科患者医院感染的发生非常重要[15]。
3.讨论
神经外科住院患者发生医院感染的危险因素多，在感染种类中，呼吸系统感染﹥50%，其次为术后感染，细菌培养结果显示医院感染病原菌以格兰阴性菌为主，对抗菌药物的耐药性差异较大。应尽量缩短住院天数和手术时间，严格执行无菌操作，加强气管切开术后护理及头部引流管的护理，合理使用抗菌药物，采取以上措施可降低患者医院感染几率，减少住院费用，提高患者治愈率。
【参考文献】
[1]王力红，朱士俊.医院感染学[M].北京：人民卫生出版社，2014，1-2.
[2]雷琳，刘旭，范红等.神经外科老年患者术后医院感染病原菌分布及耐药性监测[J].中华医院感染学杂志，2014，24（8）：1982-1984.
[3]吴琛，冯薇，乔美珍等.神经外科手术患者医院感染目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24
（7）：1742-1744.
[4]王军华，雷清桃，赵建平.颅脑手术患者颅内感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（20）：5094-5096.
[5]陈才奋，谢燕梅，李彩玉等.颅内肿瘤患者术后医院感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（18）：4552-4554.
[6]帅晖，田坤，李岩.重症颅脑损伤继发颅内感染的临床分析.[J].中华医院感染学杂志，2014，24（15）：3794-3795.
[7]赵修敏，周蕾，吕涌涛等.脑出血患者微创引流术后颅内感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（19）：4838-4840.
[8]陈祥瑞，赵静，范丹丹.脑血管病患者介入治疗医院感染的危险因素分析及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2014，24（12）：3014-3023.
[9]张雨晴，贾进明.重症颅脑损伤气管切开患者肺部感染的病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（15）：3796-3798.
[10]王定坤，金心，吴晔.重度颅脑外伤患者气管切开术后肺部感染分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1212-1214.
[11]张娜，张风江，郭敏等.重型颅脑损伤患者肺部感染的危险因素及干预措施[J].中华医院感染学杂志，2014，24（19）：4838-4840.
[12]杨超，刘大钺，张恒等.神经外科重症监护病房鲍氏不动杆菌感染与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3719-3721.
[13]隗世波，周游，刘传杰等.神经外科患者颅内感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（4）：847-849.
[14]陈素娇，包红霞，李亚丰.重症颅脑损伤并发肺部感染原因分析及早期物理治疗效果观察[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2622-2624.
[15]付敏，龙丽，侯小良.神经外科患者医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（4）：844-846.
论文作者:王友英王晓荣(通讯作者)李容汤春梅王一宇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
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