【摘要】目的：探讨中心静脉导管集束护理策略临床实施的依从性及对中心静脉导管相关性血流感染（ＣＲＢＳＩ）的预防作用。方法：对２０１２年１月－２０１３年１月入住ＩＣＵ并行中心静脉置管的患者进行观察记录，统计两年医务人员对ＣＲＢＳＩ集束预防策略的依从性和ＣＲＢＳＩ发生率，分析ＣＲＢＳＩ集束预防策略的依从性与其发生率的关系，所有数据应用ＳＰＳＳ１３０软件进行统计分析。结果：集束化护理中高依从性患者导管相关性血行感染降低显著，从而降低了患者入住ＩＣＵ时间，减少了患者费用。结论：实施中心静脉导管集束化护理策略（ＣＬＢ）能降低ＣＲＢＳＩ的发生率，同时，其临床实施依从性将直接影响患者的导管留置时间和ＣＲＢＳＩ的发生率。
【关键词】中心静脉导管集束护理策略血流感染依从性有效性【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－００２３－０２
１ 资料与方法
１１ 临床资料２０１２年１月～２０１３年１月我院重症医学科收治的行中心静脉置管的患者６８２例，其中将２０１２年收治的中心静脉置管患者３５５例作为对照组，年龄（５５１２±１４８３）岁，ＡＰＡＣＨＥⅡ 评分（２２４７±６２７）分，ＣＰＩＳ评分（４０３±１６２）分。２０１３年收治的中心静脉置管患者３２７例作为实验组，年龄（５６４２±１６２１）岁，ＡＰＡＣＨＥⅡ 评分（２１６２±６７８）分，ＣＰＩＳ评分（３８５±１５８）分。两组患者在中心静脉置管位置、年龄、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分、ＣＰＩＳ评分等方面比较差异无统计学差异（Ｐ＞００５）。
１２ 中心静脉导管集束化干预策略的实施
１２１ 引入指南并对相关人员进行培训和教育研究实施前，对ＩＣＵ全体医务人员进行ＩＨＩ中心静脉导管集束化干预策略［１］理论知识及操作培训，明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施，对导管操作人员的指南知晓和遵从程度进行评价。其中ＣＬＢ包括５项内容：①手部卫生：在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。②穿刺置管时提供最大无菌屏障：在放置ＣＶＣ时，进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布。③使用洗必泰消毒皮肤：置管及更换敷料时用２％葡萄糖酸盐氯己定消毒液进行皮肤消毒。④最理想的置管位置的选择：优先选择锁骨下静脉，其次是颈静脉，尽量避免进行股静脉置管。⑤当无必要时，及时拔除导管：每日检查患者是否需要继续保留导管。
１２２ 标本采集同时经中心静脉导管及外周静脉抽血对怀疑ＣＲＢＳＩ的两组患者抽血进行血培养检查，在２４ｈ内再次抽血进行培养。同时拔出中心静脉导管，做导管尖部５ｃｍ培养。培养出的细菌与２４ｈ的两次血培养细菌一致者视为阳性组，其余为阴性。
１２３ 诊断标准临床诊断：具备下述任一项，提示导管极有可能为感染来源：（１）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管４８ｈ内未用新的抗菌药物治疗，症状好转。（２）菌血症或真菌血症的患者，有发热、寒颤和（或）低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血），其结果为同一株皮肤共生菌，但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
１４ 统计方法采用ＳＰＳＳ１６０录入数据，计数资料采用χ２检验，Ｐ＜００５为差异有统计学意义。
２ 结果
２１ 两组患者插管感染率和插管天数比较，见表１。
２２ 集束化护理策略单项达标情况手部卫生达标为９０２１％，穿刺导管时提供最大无菌屏障达标６０２４％，使用氯己定消毒皮肤达标１００％，选择最理想的置管位置达标８７４６％，每日检查患者是否需要保留导管达标１００％。
２３ 集束化护理策略依从性与患者感染率的比较完全依从集束化护理策略５项要求的人数１６３例，感染人数２例；有一项或一项以上没有依从集束化护理策略５项要求的人数１６４例，感染人数１０例。两组比较差异有统计学意义（χ２＝５１０，Ｐ＜００５）。两组患者选择插管情况比较见表２。
３、讨论
ＣＲＢＳＩ是中心静脉置管最常见的并发症。国内研究显示，ＣＲＢＳＩ在ＩＣＵ中发生率约为５２％。～７２％。美国ＩＣＵＣＲＢＳＩ平均发生率为５３％。ＣＲＢＳＩ的发生不仅延长了患者的住院时间，而且增加了医疗费用，影响患者的治疗效果，故采取有效的集束预防措施，降低ＣＲＢＳＩ的发生具有很重要的临床意义。临床上由于工作忙碌及成本控制等客观因素影响着ＣＬＢ落实的依从性，提高实施ＣＬＢ的依从性将直接影响患者的导管留置时间和ＣＲＢＳＩ的发生率，这一研究结果与陈玉平等一致。加强培训，提高医务人员对ＣＬＢ预防中心静脉导管相关性血源感染的作用，有助于提高ＣＬＢ的临床依从性及降低ＣＲＢＳＩ的发生率。在临床护理工作中，要对患者连续的执行集束干预策略的每一项措施，避免间断执行或有选择的执行，只有全部执行才能真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神。很多危险因素都可导致ＣＲＢＳＩ的发生，通过规范医疗护理行为可避免危险因素的发生。我们本次研究在ＩＣＵ执行了集束化护理策略之后有效地控制了ＣＲＢＳＩ，说明护理人员在预防ＣＲＢＳＩ方面担负着重要责任。随着中心静脉置管在临床的应用日益广泛，如何使ＣＲＢＳＩ得到更好的监控和预防仍是未来研究的重点和广大临床工作者努力的方向。
参考文献［１］ 刘斌，李威．集束化护理策略依从性对中心静脉导管血行感染率的影响［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１２，０８：７２－７３．［２］ 唐冬梅．集束化护理策略对ＣＲＲＴ中心静脉导管相关血行感染的影响［Ｊ］．医学理论与实践，２０１２，２２：２８１８－２８１９．［３］ 张娟，宁晓东．集束化护理策略在中心静脉导管置管患者中的应用［Ｊ］．护理学报，２０１４，０２：１７－２
论文作者:徐帅 邵小平
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-23
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