张中伟
(江西省九江市解放军171医院泌尿外科 332000)
【摘要】目的：探讨后腹腔镜肾癌根治术治疗T2期肾癌的疗效及安全性。方法：选择我院78例行后腹腔镜肾癌根治术的T2期肾癌患者，对其临床资料进行分析。结果：本组78例患者平均手术时间为127.5min，平均术中出血量为115.4ml，平均术后24h内的引流量为140.5ml。结论：后腹腔镜肾癌根治术是一种有效、安全的治疗方法。
【关键词】后腹腔镜 肾癌根治术 T2期肾癌 疗效 安全性
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0223-01
笔者对我院78例行后腹腔镜肾癌根治术患者的临床资料进行分析，以此探讨其疗效及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2007年1月～2011年1月期间于我院行后腹腔镜肾癌根治术的患者78例，男48例，女30例，年龄20～84岁。肿瘤位置：左侧46例，右侧32例。所有患者均未在腹部触及到肿物。经超声检查显示，肿物直径为1.6～8.1cm，平均3.7cm。本组患者均经CT平扫及三期增强检测，肿物尺寸与超声基本一致。78例患者均为T2期肾癌，经相关检查后未见肾门淋巴结转移或远处转移、腔静脉及肾静脉癌栓，另一侧肾脏功能正常。
1.2手术方法
待患者全身麻醉后，取健侧卧位，摇起肾桥，腰部抬高并固定，常规皮肤消毒，铺无菌单。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在腋后线12肋下做3.0～5.0cm的切口，为第一操作孔。通过电刀分层切开肌层，置入自制气囊，充气后保留2～3min以止血及使腹膜后腔隙扩张。撤出气囊后，在腋前线肋弓下做1.0cm切口，即为第二操作孔，并插入TROCAR。于腋中线髂脊上做1.0cm切口，即为第三操作孔，插入TROCAR。在第一操作孔内插入TROCAR，并进行切口缝合及TROCAR固定。连接监视器与气腹，并注入CO2，后腹腔内气压保持为12～14mmHg。通过超声刀将肾周筋膜切开，于脂肪囊外分离肾外侧缘、腹侧面及背侧面，锐性、钝性分离内侧缘，近肾门位置将肾蒂钝性分离，通过钛夹夹闭肾动脉近心端处，以此降低术中出血量。分离肾上极，根据具体情况判断是否将同侧肾上腺切除，肾上腺中心静脉夹闭，通过超声刀切断，血管夹夹闭肾静脉及肾动脉，分别离断。输尿管向下分离，置一枚血管夹，血管夹上方用超声刀将输尿管切断。观察是否存在活动性出血，将气腹机关闭，拔除TROCAR及光源。将第一操作孔的切口延长约7.0cm，取出肾蒂淋巴组织、肾周脂肪囊、肾及肿瘤，关闭操作孔及切口，固定缝合引流管，常规进行无菌包扎。
2 结果
本组患者手术时间为66～302min，平均127.5min；手术中的出血量为50～510ml，平均115.4ml；术后24h内的引流量为20～510ml，平均140.5ml；术后肠道恢复时间为1.5～3.5d，平均2.2d；下床活动时间为1～3d，平均1.2d；住院时间为8～26d，平均13.2d。本组中有3例患者肿瘤直径超过7cm，且与四周组织粘连严重，术中改行开放手术。术后病理结果：乳头状肾细胞癌4例，透明细胞性肾癌68，嗜酸细胞癌4例，肾腺癌1例，嫌色细胞癌1例。术后每三个月进行一次腹部彩超，血尿常规、肝肾功能复查，每半年行腹部CT平扫及X线检查，两年后每年进行一次复查。随访时间为12～24个月，肾癌肝转移患者1例，术后11个月死亡，其余77例均未见肾窝四周及远处转移，一直无瘤生存。
3 讨论
近年来，随着医学水平的不断发展，腹腔镜肾癌根治术已被泌尿外科医师及患者所接受与认可。其优点为[1]：①术中出血量少。自制气囊的压迫止血作用、手术在直视下操作、显示系统的放大功能、器械操作灵活等因素均利于发现出血点，并立即止血。相较于传统开放手术，其出血量控制优势更为明显。②术后恢复快速。腹腔镜手术因术中出血量少，对患者血液循环影响较小，术后疼痛感轻微，不需要通过止疼药物进行治疗，因此能够有效促进患者尽早下床活动。③创伤小。腹腔镜手术因切口较小，操作时在Gerota筋膜外游离，切除病灶四周组织更为彻底，同时还保持了Gerota筋膜及肾脏包膜的完整，减少局部肿瘤细胞种植能力，降低了术后复发率[2-3]。
对本组患者进行分析后，笔者认为手术成功的重点在于有效、准确的控制肾蒂血管，因此术前应对肾蒂位置及分支肾动静脉情况进行准确定位。手术以肾脏根治性切除为主旨，在游离肾脏前，对肾脏动脉进行结扎，避免肿瘤的播散。在肾周筋膜外将肾脏分离，在肾门分离肾周筋膜，整块游离肾脏。对肾蒂进行处理时，应完全的游离肾动静脉，显露下腔静脉及腹主动脉，避免漏扎静脉或肾动脉分支，造成出血。
腹腔镜肾癌根治术有经腹腔手术及经后腹腔手术两种方式，目前在术式选择中仍存有一定争议。本组患者均经后腹腔方式完成手术，收效较佳。随着腹腔镜技术的不断发展，医生经验的积累及提升，后腹腔镜肾癌根治术将成为更为有效、安全的治疗方法。
参考文献
[1]李昌生.后腹腔镜肾癌根治术对T2期肾癌疗效以及安全性评价[J].中外医学研究,2013,(3)：123.
[2]张旭辉,王东文,曹晓明等.肥胖患者后腹腔镜下根治性肾切除术中辅助性套管的应用体会[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(3)：256.
[3]王立国,王冰峰,唐化勇等.后腹腔镜肾癌根治术治疗T2期肾癌临床效果观察[J].山东医药,2012,52(3):98-99
论文作者:张中伟
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
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