【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）13-0271-02
随着结直肠肿瘤发病率的逐年增加造口人群数量也在随之增多 由于各种疾病原因或护理干预措施不力肠造口病人极易出现并发症在各类造口并发症中肠造口缺血坏死是造口术后最为严重的早期并发症一般常发生在术后２４ｈ～４８h内。[1]若能得到及时适当的处理,绝大多数能够恢复。严重的造口坏死,如造口粘膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手术[2]。肠瘘是胃肠外科常见疾病其病理生理改变较复杂通常涉及到感染营养内稳态和器官功能障碍等多方面的问题具有临床表现多样化并发症严重治疗处理困难住院时间较长医疗费用昂贵恐惧心理严重等特点。慢性伤口是指各种原因所致的皮肤组织受损愈合时间２周的伤口[3]。国已逐渐进入人口老龄化社会各类慢性疾病的发病率逐渐上升[4]，于生理功能减退基础疾病较多老年患者已成为慢性伤口的高发人群[5]。
1.临床资料
患者,男,73岁,因直肠管状腺癌于2017年7月31接受了hartman术,手术室史：二尖瓣置换术十三年，服用“华法林”。疾病史：高血压10年，最高血压180/100mmHg，服用厄贝沙坦控制血压。糖尿病5年，未规律服药。自测血糖最高10mmol/l。脑梗四年，无肢体活动障碍。术后第6天查房时发现结肠造口黏膜50%缺血坏死,探查肠腔内呈暗紫色。术后因血压血糖及各项生命指标值不稳定，在重症监护室治疗，8月12日由ICU出院，出院后因伤口不愈合，在门诊治疗。8月21日伤口正中有出现突破皮肤一小肠瘘口，瘘口上下均有窦道形成。
2.护理对策
2.1 评估
2.1.1造口 8月23日患者入院行造口评估：生理盐水清洗造口后评估造口。该造口为乙状结肠单腔造口,直径1cm,造口内陷、粘膜灰暗，造口周围皮肤有疤痕挛缩，使用小手电筒加透明试管探查造口发现肠腔内呈暗紫色 。有少许稀便排出，有排气。
2.1.2瘘口及未愈合伤口 腹壁切口正中有一3cm*2cm大小，小肠瘘口，粘膜红润，有粪便及气体排出。瘘口上下均有未完全愈合的原切口，形成的窦道，上下窦道均有粪便流出。腹部皮肤大面积粪水性皮炎。粪水性皮炎的术后发生率高达26.99%，主要病发原理术后皮肤敏感，而粪水反复刺激会引起患处周围皮肤的感染，甚至造成糜烂[6]。患者主诉疼痛明显。
2.1.3各项生命指标 血压波动在150～160/88～94mmHg之间，血糖8.5～15.2mmol/l之间，白蛋白30g/l，血红蛋白101g/l，红细胞4.6*1012/l，白细胞10.54*109/l，中性细胞比率79%，血小板169*109/l。
2.2 护理对策
2.2.1造口护理 针对患者原结肠造口有内陷，疤痕挛缩情况，考虑该造口有完全闭合可能，告知主管医生。医生在评估患者小肠瘘口情况后，嘱继续观察变化。故造口使用一件式透明造口袋，继续观察造口变化。3天后造口直径由入院时的1cm，缩小到0.5cm，未给特殊处理。9天后造口完全闭合。腹部大面积粪水性皮炎，给予生理盐水清洗后，涂撒造口护肤粉及液体敷料，保护皮肤、促进破溃的皮肤愈合。
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考虑到患者出院后的延续护理，在院期间责任护士，要督促、鼓励患者家属，参与到造口护理中。在院期间由护士示范2次造口护理，然后在护士的指导下，家属更换造口袋，最后家属要能够独立的完成造口袋的更换。
2.2.2小肠瘘口及未愈合伤口的护理 小肠瘘口依然形成，且突破皮肤，有排便排气，可以替代将要完全闭合的原结肠造口。故将其保留，因其开口平齐于皮肤，粪便容易腐蚀皮肤，故采用二件式造口袋加造口专用腰带，且使用凸面底盘，在底盘在使用防漏贴环加固，减少渗漏机会。未愈合的伤口形成了窦道，上约2cm长，下窦道长约6cm，有粪便从小肠瘘口周围通过窦道持续流出，患者主诉疼痛明显。为加速伤口的愈合，在上下处用吸痰管接中心负压吸引，负压-125～450mmHg。目的是减少窦道内的粪便聚集，促进伤口愈合。在吸痰管外用防漏膏包裹，并使用透明敷料覆盖。
2.2.3心理护理 患者基础病较多、年龄大、病程长，又因粪水性皮炎疼痛明显。入院时，患者心情沮丧，不敢进食，消瘦明显，整日卧床不敢下床活动。护士评估给予心理护理。
2.2.3.1建立良好的医患关系 尊重、关心和同情患者，与直肠癌结肠造口患者多进行沟通，了解直肠癌结肠造口人的想法及对疾病的心理状态，给患者介绍直肠癌结肠造口的相关知识，对患者的心理问题进行引导，责任护士与患者多聊天，从聊天中了解患者有哪些方面的顾虑。
2.2.3.2医生用患者能够接受理解的语言，与患者交流，并落实整改措施。为患者提供力所能及的帮助，改善患者的生活积极处理导致患者疼痛的诱因，在患者疼痛减轻后鼓励患者增加进食。
2.2.4饮食护理 由于患者之前不敢进食，血生化指标显示营养水平低下，在对症治疗护理的基础上，鼓励患者进食，增强蛋白、维生素、能量的摄入。每天可进食蒸蛋一个，鱼肉200g，软米饭200g水果如橙子、香蕉、柚子50g。少量多餐分次进食。控制水分摄入过多，使大便成糊状，减少渗漏机会。
2.2.5其他护理措施 根据血生化指标、血细胞分析结果给予肠外营养、抗生素对症处理，观察用药后反应。患者有高血压、糖尿病史，请会诊后督促患者服药，每天监测血压三次、血糖5次。将数据及时通知医生。在负压吸引的头3天鼓励患者可以在床上翻身，抬腿等活动，加强肌肉的强度。之后根据窦道流出粪便的多少决定是否可以间断吸引，方便患者下床活动。
3.讨论
该患者年龄大、基础病较多，手术后发生造口坏死、伤口未愈合、肠瘘。虽然造口完全坏死是要进行手术重建的，但是幸运的是，小肠瘘口又恰好代替了原造口，避免的再次手术风险和痛苦。患者发生小肠瘘后入院，，护理人员及时评估造口、伤口、瘘口情况，采取的正确的护理措施，由于粪水性皮炎造成的皮肤破溃、疼痛，在得到有效的处理后，3天完全愈合，患者疼痛缓解，患者心情焦虑减轻，积极配合治疗。小肠瘘口最初开口较平齐于皮肤，容易发生渗漏，在使用凸面底盘和防漏贴环后，有效的管理好粪便，造口底盘的渗漏从最初的每天2～3次，减少到3～4天一次，瘘口最终完美的形成了造口，并高于皮肤1.9cm。窦道处用吸痰管连接负压吸引后，上口5天后愈合，下口在8天后窦道明显缩小，停止吸引，无大便流出。15天时下窦道愈合。在加强了一周的功能锻炼后，患者出院，历时21天。首先按时服用高血压、糖尿病的药物，控制好血压、血糖。其次出院后需要做好出院宣教，让患者及家属加入到科室的微信平台，通过平台能及时了解到造口护理相关方面知识，并能得到护理人员的疑难解答，使患者及家属在院外心理上也有足够的安全感。
【参考文献】
[1]魏海云,杨小文.直肠癌切除术肠造口坏死的临床分析[J].实用临床医学,2006,7(10):98.
[2]万德森.肠造口的并发症及其处理[J].实用肿瘤杂志,1998,13(4):195
[3]赵彩均丁福.现代网络技术在慢性伤口护理中的应用[J].护理研究，2016，3025，3079-3081.
[4]王萍栾晓嵘.我国慢性病患者延续护理服务的研究现状[J].解放军护理杂志2016，338，50-53.
[5]谭英葵.老年患者压疮预防及护理研究进展[J].内科201611146-48.
[6]宋安.肠造口周围皮肤糜烂[J].大肠肛门外科杂志,2015,7(1):38.
论文作者:胥丹
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第13期
论文发表时间:2018/4/26
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