郴州市妇幼保健院 湖南郴州 423000
【摘 要】目的 对疤痕子宫再次妊娠不同分娩方式进行选择和比较，为临床疤痕子宫阴道试产的成功率及安全性提供实践参考。方法 选取2016年5月~2017年1月我院收治的100例疤痕子宫孕妇作为研究对象，根据产前评估及产妇个人意愿分为剖宫产组和阴道试产组，观察两组产妇产后出血量、住院时间及并发症发生情况。采用新生儿Apgar评分评价两组新生儿健康情况。结果 100例产妇，阴道试产43例，其中31例试产成功，成功率72.1%，另外12例（27.9%）试产失败均改为急诊剖宫产术。阴道试产成功产妇产后出血量较剖宫产产妇明显减少，住院时间明显缩短，差异显著（P<0.05），两组产妇新生儿Apgar评分差异不明显（P>0.05）。两组单项并发症上差异明显，具有统计学意义（P<0.05）；但总并发症比较两组间并无显著差异（P>0.05）。结论 对于疤痕子宫再次妊娠选择阴道试产能明显降低产后出血量，缩短住院时间，并且只要术前充分评估并筛选阴道试产条件，阴道试产安全可行。
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
[Abstract] objective to uterine scar pregnancy again different delivery methods are compared，and selection and for the clinical success rate and safety of the scar uterus vaginal trial production practice reference. Methods to select 2016 May，yearses ~ of our hospital in January 2017，100 cases of scar uterus pregnant women as the research object，according to the prenatal evaluation and maternal individual apiration is divided into cesarean section and vaginal trial production group，observe two groups of maternal postpartum blood loss，hospital stay，and complications. Two groups of neonatal neonatal Apgar score evaluation was adopted to health. Results 100 cases of maternal vaginal trial production 43 cases，31 cases of trial-produce success，success rate 72.1%，the other 12 cases（27.9%）trials failed to emergency cesarean section. Vaginal trial production successful maternal postpartum haemorrhage amount is caesarean section maternal significantly reduced，significantly shorten the hospitalization time，significant difference（P < 0.05），two groups of maternal neonatal Apgar score difference is not obvious（P > 0.05）. Two groups of individual difference obvious complications，statistically significant（P < 0.05）；But total complications compared between the two groups was no significant difference（P > 0.05）. Conclusion for uterine scar pregnancy again choose vaginal trial production can obviously reduce postpartum blood loss，shorten hospitalization time，and as long as sufficient preoperative assessment and screening of vaginal trial production condition，vaginal trial production safety is feasible.
[Key words] scar uterus；Pregnancy again；Delivery way
促进自然分娩是目前国内外围产界面对的热点问题。由于剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿发病率及死亡率中可起到重要作用，因此成为产科最常用的手术[1]。但疤痕子宫再次剖宫产，因术后易造成盆腔粘连，引起膀胱位置的改变，并且血管曲张等因素也加大了再次妊娠剖宫产手术的复杂性[2]，具有较大的风险。笔者对临床100例疤痕子宫再次妊娠不同分娩方式进行跟踪分析，旨在为临床疤痕子宫阴道试产的成功率及安全性提供实践参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2016年5月~2017年1月我院收治的100例疤痕子宫孕妇作为研究对象，年龄22-37岁，平均（29.2±2.3）岁；身高155~172cm，平均身高（160.3±2.8）cm；产次1~3次；孕周32~42周；此次分娩距前次时间1~3年22例，3~4年57例，4年以上21例；前次剖宫产术子宫下段横切口84例，纵行切口10例，T行切口6例。所有产妇均由研究小组单独定期体检并病例管理，于37周行B超及常规检查后，了解子宫厚度及位置，与孕妇充分沟通了解其个人分娩方式意愿，结合B超检查及产检综合评估确定分娩方式，具体根据孕妇宫颈成熟情况及分娩指征情况确定具体入院及分娩手术时间。
1.2 分娩方式选择
1.2.1筛选条件
阴道试产组，前次剖宫产术子宫下段为横切口；此次分娩距前次时间2年以上；切口无撕裂现象；术后未见感染，愈合良好；子宫下段疤痕厚度≥3 mm，疤痕连续无中断或薄弱区；胎儿发育良好，胎位正常；无高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病、免疫系统疾病以及遗传性疾病等合并症，无前置胎盘、胎盘早剥等并发症者；待产妇自愿阴道试产并签署知情同意书。
剖宫产组：前次剖宫产术子宫下段为纵切口或T行切口；此次分娩距前次时间不足2年或有2次以上剖宫产手术史、有子宫破裂史患者；前次术后有发生感染，愈合不佳；子宫下段疤痕厚度<3 mm，疤痕缺陷或薄弱；骨盆较窄或畸形，胎儿较大，胎位不正；有先天性心脏病或存在相关妊娠合并症；待产妇因个人原因拒绝阴道试产并签署知情同意书。
1.2.2手术方法
两组产妇入院后均给予术前常规检查，其中剖宫产组产妇实施常规剖宫产分娩，阴道试产组产妇产前沟通提供传统仰卧位阴道分娩和自由体位两种阴道分娩方式供产妇选择。其中传统仰卧位阴道分娩：产妇宫口开2cm后，采用硬膜外麻醉以减轻产妇镇痛，对产程进展较慢者滴注催产素进行催产以加速第一产程，并根据实际情况采取阴道助产以缩短第二产程，分娩过程中密切观察羊水及胎儿胎心变化。产妇试产过程中出现胎方位异常，如枕横位、枕后位，常规给予侧卧位、侧俯卧位等体位改变。在此过程中，若孕妇意志力丧失，精神不能支撑，会导致产程延长、产程停止、胎心异常而转手术终止妊娠。自由体位阴道分娩：指导产妇第一产程开始时，在个体舒适的前提下可以自由选择卧、走、坐、立、跪、趴、蹲等自由体位进行活动，并根据舒适度进行实时调整直至宫口开全，进入产房继续保持原有的自由体位姿势，在分娩球、手扶把、小矮凳等助产工具帮助产妇分娩，当胎头拨露、会阴联合紧张时即要做好接生准备并注意保护会阴，通常取半卧位，并指导产妇正确呼吸、用力直至胎儿娩出。所有阴道试产产妇在分娩过程中一旦出现子宫破裂征兆，应急诊行剖宫产。待胎儿分娩后均给予常规肌注催产素帮助子宫更好收缩，减少出血量，产后常规行宫腔检查，了解子宫下段瘢痕有无裂开，同时要注意生命体征及阴道出血情况。
1.3观察指标
观察两组产妇产后出血量、住院时间及并发症发生情况。采用新生儿Apgar评分评价两组新生儿健康情况，主要包括心率、呼吸、肌张力、反射、皮肤颜色五项体征为内容，总分10分，总评分8-10分为正常，4-7分为轻度窒息（含7分），0-3分为重度窒息。
1.4统计学处理
应用SPSSl9. 0版软件对本次研究数据进行统计分析，计数资料采用X2检验，均数±标准差（士S）表示计量数据，采用t检验，以P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1 产妇分娩情况
100例产妇，有明显剖宫产指征者36例，个人意愿拒绝阴道试产者21例；选择阴道试产43例，其中25例传统体位阴道分娩成功15例（60.0%），18例自由体位阴道分娩成功16例（88.9%），共试产成功31例，成功率72.1%。12例阴道试产失败产妇转急性剖宫产，其中放弃试产3例（25.0%）、胎儿宫内窘迫2例（16.7%），继发性宫缩乏力4例（33.3%），羊水过少1例（8.3%），先兆子宫破裂2例（16.7%）。
2.2 两组产妇产后出血量、住院时间（d）及新生儿Apgar评分情况比较
阴道试产成功产妇产后出血量较剖宫产产妇明显减少，住院时间明显缩短，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），但两组产妇新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3两组产妇并发症情况比较
阴道试产组因出现先兆子宫破裂2例而转急性剖宫产，产妇产后发热2例，并发症发生率9.30%；剖宫产组出现先兆子宫破裂1例，产后发热5例，并发症发生率10.53%；两组单项并发症以及总并发症比较，均无显著差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
剖宫产术后再次妊娠阴道试产最大的问题在于子宫存在瘢痕，在试产过程中子宫破裂的风险会较无瘢痕子宫阴道试产风险大[3]，而子宫破裂一旦发生对孕产妇及胎儿健康的影响严重[4]，可导致孕产妇出血量增加，增加手术切除子宫的概率，增加新生儿窒息率，严重时可致母儿生命危险。
本研究中的100例产妇，经术前综合检查及术前充分评估，43例符合阴道试产指征，36例符合明显剖宫产指征，个人拒绝阴道试产者21例。我院提供了2种不同体位阴道分娩方式，其中25例传统体位阴道分娩成功15例（60.0%），18例自由体位阴道分娩成功16例（88.9%）。此外虽然两组在新生儿Apgar评分上并无明显差异，但试产成功产妇产后出血量及住院时间分别为（245.3±13.1）ml和（2.5±1.4）d，明显优于剖宫产组的（373.4±14.2）ml和（6.5±1.8）d；同时两组产妇并发症的比较也均无显著差异，这充分说明阴道分娩具有一定的安全性。
因此，对于疤痕子宫再次妊娠选择阴道试产能明显降低产后出血量，缩短住院时间，并且只要术前充分评估并筛选阴道试产条件，阴道试产安全可行。
参考文献：
[1]杨慧霞，促进自然分娩降低剖宫产率.北京医学，2015，37（7）：613-615.
[2]朱振萍，向思阳，王琳.瘢痕子宫再次妊娠严重并发症的危险 因素及预防[J].浙江临床医 学，2013，15（1）：102-103.
[3]应豪，段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查[J].实用妇产 科杂志，2004，20（5）：260-261.
[4]朱振萍，向思阳，王琳.瘢痕子宫再次妊娠严重并发症的危险 因素及预防[J].浙江临床医 学，2013，15（1）：102-103.
论文作者:杜丽琴
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第6期
论文发表时间:2017/7/13
标签：阴道论文; 产妇论文; 子宫论文; 疤痕论文; 并发症论文; 两组论文; 体位论文; 《中国蒙医药》2017年第6期论文;