解放军第三二四医院 重庆 400020
【摘 要】目的：研究早期康复护理对脑卒中患者吞咽障碍的疗效。方法：脑卒中后吞咽障碍患者60例，随机分为治疗组（30例）和对照组（30例），两组均予常规药物治疗和护理，治疗组加早期康复护理，时间28d。治疗前后采用洼田饮水试验评定临床疗效，比较两组间的差异。结果：治疗28d后，治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。结论：早期进行有针对性的、系统的吞咽训练和康复护理可明显改善吞咽功能，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减少并发症的发生，提高患者生存质量。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0325-02
流行病学调查发现29%～64%的脑卒中急性期患者出现不同程度的吞咽功能障碍[1-2]。吞咽障碍可能导致吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水、心理障碍等严重后果[3-4]。早期诊断治疗、早期实施科学的康复训练是恢复患者正常进食能力的关键。解放军第三二四医院脑血管病介入诊疗中心对2012年4月至2013年7月收治的30例脑卒中后吞咽功能障碍患者在常规护理基础上加早期康复护理，效果良好，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年4月至2013年7月解放军第三二四医院脑血管病介入诊疗中心收治的60例脑卒中后吞咽功能障碍患者，均符合中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[5]。按随机数字表法将患者分为两组，其中治疗组30例，男19例，女11例，平均年龄68.2±4.91岁；对照组30例，男18例，女12例，平均年龄69.7±5.76岁。两组患者洼田饮水试验[6]分级均在3级以上，其余一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组均予常规药物治疗和护理，治疗组加用早期康复护理，时间28d。
1.2.1 饮食护理
创造安静、整洁、舒适的进餐环境。温度适宜，空气清新，无呕吐物及排泄物，无便器和治疗车等。让患者体位舒适，在安静的状态下进食，并且精力集中，进餐时不要和人谈话，以免分散注意力，影响吞咽。吞咽障碍患者的食物应以半流质为主，食物的种类以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主。应选择有适当粘性，不易松散，通过食道时容易变形且不易在黏膜上残留的食物。食物应营养搭配合理色香味俱全，尽量适合患者的口味，同时注意保留纤维素。工作人员或家属在喂饭前应洗净双手，每次摄食入口量约5ml，固体食物应切成小块，餐具选择薄而小的长柄勺为宜，应避免过热、过硬、刺激性强的食物。喂食勿过快，等待患者吞咽完毕，再喂食下一口。一些口唇不能紧闭，颊肌收缩无力的患者，护理人员应将调拌好的食物直接放在健侧舌根附近，以利于食物的咀嚼和下咽。
1.2.2口腔及鼻饲护理
对于呛咳严重的患者治疗早期为避免误吸应以鼻饲为主。鼻饲管留置长度以患者耳垂至鼻尖，再从鼻尖至剑突的长度为宜。每次进食量200～300ml为宜，每日4～6次。鼻饲时抬高床头300～400，缓慢注食，观察有无食物反流。鼻饲后保持半坐体位20～30min，1h之内不翻身，同时避免过量喂食。留置鼻饲管期间，每日用生理盐水或口灵漱口液做口腔护理3~4次，预防口腔溃疡或感染。
1.2.3 心理护理
脑卒中后吞咽功能障碍患者大都为中老年人，同时存在肢体、言语等功能障碍，表达能力差，伴有不同程度的抑郁，情绪欠稳定、烦躁易怒、不易合作，厌世绝望、甚至拒食，对心理和身体均会产生较大的影响，而抑郁情绪会影响到患者康复训练的欲望，从而影响到神经功能缺损的恢复。
根据患者不同的性格特点，文化程度，情绪变化适时进行心理疏导并制定针对性的个性化的心理护理方案，给予患者关怀，耐心讲解脑卒中的发病因素，治疗方法，吞咽障碍的危险性及配合治疗的必要性，介绍成功病例，使患者增强生存勇气，树立战胜疾病的信心，产生对医务人员的信任感，并主动配合饮食护理和功能锻炼，达到最佳治疗效果。
1.2.4 功能康复训练[7]
①口唇、面颊部肌训练（让病人做张口、微笑、反复发“八、八、拍、拍”声、吹肥皂泡、鼓腮、闭唇、持唇的位置，持续5～10s，然后再恢复到原静止状态，每次训练5～10次，每日3次）;②舌部运动训练（舌做前伸、后缩、左右运动、上抬、抵后硬鄂、在口唇环绕，反复进行5～10次，每日3次）;③咽部训练（咽部冷刺激和空吞咽）;④咳嗽训练（有意识地进行咳嗽训练）。
1.2.5神经肌肉电刺激治疗仪治疗
患者生命体征平稳后，使用吞咽功能治疗仪进行神经肌肉电刺激治疗。具体操作：酒精纱布清洁颈部皮肤，将另一张纱布一分为二，用生理盐水浸湿，平放在两个电极片上，紧位于舌骨上方，水平排列，用松紧带固定，松紧以能容一指为宜，打开电源。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆两电极间应留有间隙，防止接触形成回路。电流强度因人而异，不宜过强，以免患者出现不适导致喉部痉挛，以患者适应并能见到吞咽动作为最佳。刺激同时嘱患者做吞咽动作，每次治疗时间20min，2次/d，14d为一疗程，共2疗程。
1.3 疗效评定标准
洼田饮水试验[6] 患者端坐，饮下30ml温水。1级：不呛咳，一次咽下；2级：不呛咳，分两次咽下；3级：有呛咳，能一次咽下；4级:有呛咳，分两次咽下；5级：屡屡呛咳，不能全部咽下。
疗效判断标准 显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；无效：治疗前后无变化。
1.4 统计学方法
所有统计结果均采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，t检验；计数资料用百分率表示，卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗28d后，治疗组总有效率明显高于对照组（表1），两组间差异有显著性（P<0.05）。
表1 两组患者治疗疗效的比较
组别 例数(n)显效[n(%)] 有效[n(%)] 无效[n(%)]总有效率(%)
治疗组30 13（43.3）14（46.7）3（10.0） 90.0
对照组30 5（16.7） 15（50.0）10（33.3）66.7
3 讨论
吞咽功能障碍是脑卒中患者严重的症状之一，主要是因为舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害引起的假性延髓麻痹，临床以假性延髓麻痹较常见[8]。该症状有一个自然的恢复过程，但速度慢，恢复程度不理想，期间增加吸入性肺炎、营养不良等并发症，并延长住院时间，给家庭和社会带来沉重的负担[9]。本组观察发现，早期康复护理能明显改善脑卒中后吞咽功能障碍的疗效，缩短患者住院时间。专业的口腔、饮食护理是吞咽功能恢复的重要举措。良好的心理护理可使患者增强生存信念、树立战胜疾病的信心，增强对医务人员的信任感，主动配合训练才能达到最佳治疗效果。早期口唇、面颊部、舌部肌训练，咽部冷刺激和有意识地咳嗽训练能有效提高口咽部肌群运动的协调性和灵活性，尽快恢复吞咽功能。吞咽功能治疗仪利用直流电流对喉返神经、舌下神经、吞咽神经等与吞咽功能相关的神经进行电刺激，刺激电流会在神经进入肌腹的细胞膜上产生动作电位，并沿着轴突进行传导，当传导至吞咽肌群时，这些肌群将依次被触发并收缩，从而加强收缩运动功能，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，产生被动的吞咽动作，更有效的锻炼患者受损肌肉，使患者在快速的恢复吞咽肌群受损肌肉功能的同时，也能够锻炼吞咽意识，实现吞咽反射弧的恢复与重建[10-11]，同时，可改善组织血液循环，提高咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩，明显改善和恢复吞咽功能[12]。本研究结果显示，早期进行有针对性的、系统的吞咽训练和康复护理可以促使患者尽早建立良好的吞咽反射，减少并发症的发生，提高患者生存质量。
参考文献:
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论文作者:臧巧利,刘磊,田洪,郭松,沃西文
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：患者论文; 脑卒中论文; 功能论文; 障碍论文; 食物论文; 两组论文; 神经论文; 《中医学报》2015年8月论文;